облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - История болезни по хирургии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:54 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по хирургии

облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
[ Скачать с сервера (29.5Kb) ] 17.03.2010, 01:39

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.
2. ВОЗРАСТ: 61 год
3. ПОЛ: мужской
4. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г..
5. НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: русский
6. ОБРАЗОВАНИЕ: среднее
7. МЕСТО РАБОТЫ: пенсионер
8. ДАТА КУРАЦИИ:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КУРАЦИИ.

На редкие короткие приступы не сильного кашля с выделениями небольшого количества светлой, слизистой мокроты, без примесей. Отмечаются слабые болевые ощущения в нижнем отделе правой половины грудной клетки, боли приступообразные, чаще с утра; не зависят от экскурсии грудной клетки, не иррадиируют. Отмечается инспираторная одышка при прохождении более чем на 500 мет-ров. ЧД=22 в мин. Удушья, лихорадки не отмечается.

ANAMNАESIS MORBI.

Больным себя считает с 2 сентября 2002г.. когда почувствовал першение в горле, появился при-ступообразный кашель, без мокроты. Постепенно кашель усилился, появилось отделяемое при кашле светло- зеленого цвета, густое, отходит плохо. Появилась одышка при прохождении менее чем 200 метров; стал отмечать боль в нижнем отделе правой половины грудной клетки; боль не ин-тенсивную, тянущего характера, без иррадиации, чаще возникающую с утра. Всвязи с этим больной вызвал работников ССМП, и был госпитализирован в терапевтическое отделение 7 гор. Больницы 7 сентября 2002г.

ANAMNАESIS VITAЕ.

Родился 21.10.1941 года, в физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начал посещать с 7 лет. Успеваемость в школе средняя. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома. Физкуль-турой и спортом не занимается. Начал работать в 17 лет слесарем. Санитарные условия труда удо-влетворительные. Продолжительность рабочего дня – 8 часов, с обеденным перерывом и двумя краткими перерывами для отдыха. Сменной и вахтенной работы не было, в командировки не ездил. В настоящее время не работает, находится на инвалидности.
Перенесенные заболевания: гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Перенёс ОРВИ, ангину.
Травмы, операции: поясничная ганглиосимпатэктомия справа.
Семейный анамнез: никаких хронических заболеваний ни у отца, ни у матери не было.
Эпидемиологический анамнез: Контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.
Привычные интоксикации: Курение с 20 лет, более двух пачек в день, в последние три года уменьшил количество выкуриваемых сигарет до одной пачки на 3 дня. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Аллергологический анамнез: Аллергических проявлений нет.

STATUS PRАESENS.(ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР). ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Астеник, так как туловище относительно длинное, грудной отдел пре-обладает над брюшным, грудная клетка длинная, эпигастральный угол острый. Питание больного до-статочное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 2,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу. Влажность кожи нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка коньюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

ОСМОТР ГОЛОВЫ.

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по муж-скому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея сим-метричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической кон-систенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верху-шечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный тол-чок пальпаторно не определяется. Симптом " кошачьего мурлыканья " на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.
ПЕРКУССИЯ:
Граница относительной тупости сердца определяется:
Правая По правому краю грудины в IV межребе-рье, (образована правым предсердием)
Верхняя в III межреберье (левым предсердием).
Левая Левая среднеключичная линия в V межре-берье (образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:
Правая По левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)
Верхняя в IV межреберье ( левым предсердием).
Левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. (образована левым желудочком).

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:
Правый 1, 2 межреберье 2,5 см
3 межреберье 3 см;
4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.
Левый 1, 2 межреберье 3 см;
3 межреберье 5 см;
4 межреберье 8 см;
5 межреберье 10 см от срединной линии влево.

Конфигурация сердца нормальная:
Поперечник сердца 15см,
Длинник сердца 16,5 см,
Высота сердца 9 см,
Ширина сердца 12 см,
Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.
ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.
Височные и лучевые артерии при пальпации извитые (симптом червячка), жесткие, неравномерные (чередование уплотнений и более мягких участков), имеется значительное пульсовое смещение этих артерий.
Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой.
ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд/мин, полный, частый, напряженный, большой, быстрый, правильный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 160 / 110 (АД измеряли танометром по слуховому методу Короткова-Яновского).
При исследовании пульсации магистральных сосудов нижних конечностей не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis на левой нижней конечности. На a. femoralis справа пульсация сохранена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

НОС:
дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.Обоняние не изменено
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
статический:
Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Ис-кривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный.
динамический:
Тип дыхания - брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 24/мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.
ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:
Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:
Нижняя граница легких: Правое легкое: Левое легкое:
Lin. parasternalis VI межреберье
Lin. Clavicularis VII межреберье
Lin. axillaris ant. VIII ребро VIII ребро
Lin. axillaris med. IX ребро IX ребро
Lin. axillaris post. X ребро X ребро
Lin. Scapularis XI ребро XI ребро
Lin. paravertebralis остистый отросток XI vert. Thor Остистый отросток XI vert. thor.
Подвижность нижнего края легких (см):
Правое легкое: Левое легкое:
Вдох Выдох итого вдох Выдох Итого
Lin. Clavicularis
VIII межре-берье VI межре-берье 4 см
Lin. axillaris med.
Ниж-ний край X ребра VII межре-берье 5 см X ребро VII межре-берье 4,5 см
Lin. Scapularis
XI межре-берье X межре-берье 3 cм XII ребро X ребро 4 см
Высота стояния верхушек легких:
Правое легкое спереди 4,5 см выше ключицы
Сзади proc. stiloideus VII vert. cerv.
Левое легкое спереди 4 см выше ключицы
Сзади proc. Stiloideus VII vert. cerv.
Ширина полей Кренига:
Справа 7 см
слева 7,5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.
Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслуши-вается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивает-ся. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.
ОСМОТР ЖИВОТА И ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБ-РАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.
.Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит уме-ренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симп-том Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения сво-бодной жидкости в брюшной полости) отрицательный.
ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА.
1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного ци-линдра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.
3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде без-болезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.
4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукус-сии, пальпации.
6. Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром око-ло 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.
ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:
Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:
Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.
ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней сре-динной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эласти-ческой консистенции.
ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по -
правой окологрудинной, среднеключичной,
передней подмышечной линии
среднеключичной,
Нижний край по -
правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги,
по передней серединной линии на 6 см выше пупка.
Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:
При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подребе-рье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отри-цательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:
Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезнен-ности при пальпации нет.
ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.
Длинник - 6 см;
поперечник - 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и верти-кальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1,5 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. Яички правильной формы, не увеличенны, безболезнеы, однородной консистенции. При пальцевом ректальном иссле-довании определяется . предстательная железа округлой формы, эластической консистенции, безбо-лезнена. Прощупывается 2 дольки и борозда.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Судорог нет. Походка несколько скованная, больной делает остановки при ходьбе. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет. Считает себя общительным человеком.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

STATUS LOCALIS.

Кожные покровы нижних конечностей бледные (цвета слоновой кости), сухие, холодные на ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis на левой нижней конечности. На a. femoralis справа пульсация сохранена. При аускультации определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой. Трофических расстройств (язвенно-некротические из-менения, обычно локализуются в дистальных отделах нижних конечностей) нет. Движения и чувстви-тельность сохранены в полном объеме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

ОСНОВНОЙ: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша.
ОСЛОЖНЕНИЙ: нет.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
 Клинический анализ крови.
 Сахар крови.
 Общий анализ мочи.
 Анализ крови на ВИЧ - инфекцию.
 Реакция Вассермана.
 Кал на яйца глистов
 Определение группы крови и Rh.
 ЭКГ.
 Спирография
 Флюорография
 Биохимический анализ крови.
 Данные анализы входят в обязательный клинический минимум.
 Реовазография.
На голени и стопе регистрируется кровоток коллатерального типа( декомпенсированная стадия). Проба с нитроглицерином слабо +

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

 Ангиография.
Позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень пораже-ния артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.

 Ультразвуковая допплерография.
Дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Регистрирует скорость магистрального кровотока, поз-воляет достоверно определить степень ишемии, (следовательно, степень нарушения регионарного кровообращения).
 Дуплексное сканирование.
Эти два метода дополняют друг друга и объективно подтверждают диагностику и локализацию па-тологического процесса.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.

 Капилляроскопия.
Вспомогательный метод функциональной диагностики, позволяет оценить состояние микроцирку-ляторного русла и выявить признаки, характерные для склероза. У здорового человека на желтовато-розовом фоне капилляры видны в ввиде вытянутых светло-красных петель, расположенных параллельно. Артериальное колено узкое и короткое, венозное– несколько длиннее и шире. Количество капилляров в поле зрения 16-20. Ток крови непрерывный, равномерный, из артериального отдела в венозный.
При склерозе отмечается полиморфизм капиллярных петель, расширение и извитость верхушек капилляров, наличие аневризм, кровоизлияний. Вялый, замедленный, часто прерывистый кровоток. Фон поля зрения- бледный.
 Велоэргометрия.
Позволяет обнаружить степень влияния нагрузки на изменения кровообращения. Появление при-знаков ишемии на ЭКГ после велоэргометрии может быть косвенным признаком атеросклероза коро-нарных артерий

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

 Исследование липидного обмена.
С помощью лабораторной и расчетных оценок содержания в крови общего холестерина сыворотки крови (ОХС), ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП и триглицеридов делается заключение о типе гиперлипидемии или дислипопротеидемии, а также о коэффициенте атерогенности по А. Н. Климову (ОХС - ХС ЛПВП/ХС ЛПВП), дающих представление об атерогенной направленности липопротеидного метаболизма. Эти данные способствуют диагностике атеросклероза.
Нормальные показатели:
ОХС – менее 200 мг/дл (или 5,2 ммоль/л)
Триглицериды – 200 мг/л (2,3 ммоль/л)
ЛПВП (альфа-ЛП) – 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) или 25% от ОХС
Коэффициент атерогенности – 3.
Клинический анализ крови
Нв 149,5 г/л,
эритроциты 4.35*10 г/л,
Гематокрит
цветной показатель 1,04
Лейкоциты 4.9*10 u/k
Эозинофилы
Базофилы
Палочкоядерные нейтрофилы 2%,
Сегментоядерные 50%,
Моноциты 8%,
Лимфоциты 40%,
СОЭ 19 мм/ч.
Биохимический анализ крови

Протромбин 91%

Сахар 3,68ммоль/л


Общий анализ мочи:
Цвет светло-желтый
Прозрачность Полная
Относительная плотность 1009
Реакция Кислая
Сахар Отрицательно
Белок Отрицательно
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Кал на я/глистов - отрицательно.
Реакция Вассермана (RW) - отрицательно.
ЭКГ
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый. ЧСС 60 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда и склеротические изменения боковой стенки левого желудочка.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного на боли в икроножных, бедренных и ягодичных мышцах, преимуще-ственно в левой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначитель-ное расстояние (до 100 м). Боли заставляют больного производить вынужденные остановки в целях обезболивания. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и боль-ше выражена. Также имеются жалобы на зябкость ног, судороги в икроножных мышцах, чувство оне-мения в стопах и голенях, появляющееся при горизонтальном положении ног.
На основании данных анамнеза (постепенное начало заболевания, медленное прогрессирование симптомов, длительное течение).
На основании данных обследования больного общеклиническими методами: кожные покровы ниж-них конечностей бледные (цвета слоновой кости), сухие, холодные на ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis на левой нижней конечности. На a. femoralis справа пульсация сохранена. При аускультации определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой.
Можно предположить облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей. Учитывая воз-раст и пол больного, а также длительный анамнез заболевания (около 5 лет), постепенное начало, без предшествующего переохлаждения либо травм нижних конечностей, характерную клиническую картину, можно сделать вывод, что таким заболеванием является облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Таким образом окончательный клинический диагноз:
Основной: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II В ст. Оклюзия бедренно-коленных сегментов. ХАИ-2ст. Синдром Лериша.
Осложнений: нет.
Сопутствующий: нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей и с тромбоэмболическими состояниями.При всех этих заболеваниях нарушается проходимость магистральных сосудов, что приводит к ишемии тканей, выключенных из кровообращения.
Общими симптомами между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей являются: перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на периферических артериях стоп, изменение кожи нижних конечностей (появление сухости, нарушение роста волос), трофические расстройства, атрофия мышц голени и стопы. Фактором риска для обоих заболеваний является курение, что имеет место у данного больного (курит с 20 лет, более двух пачек в день, в последние три года уменьшил количество выкуриваемых сигарет до одной пачки на 3 дня). Но у нашего больного заболевание развилось в возрасте 43 лет, тогда как облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет. Развитию эндартериита способствуют переохлаждения, травмы нижних конечностей, стрессы, инфекции, чего не было в данном случае. 
Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. С тромбозом можно было бы связать наличие данного обострения. Но у нашего больного нет снижения чувствительности, или нарушения функции конечности (парезы, параличи), что было бы при наличии эмбола.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Атеросклеротические поражения артерий представляют собой проявления общего атеросклероза. Атеросклероз -это хроническое заболевание с поражением крупных артерий эластического типа с первоначальным поражением интимы сосудов и последующим распространением патологического процесса на среднюю и наружную оболочку артерий. Самым начальным звеном в этой патологии является определенная предуготованность интимы к отложению в ней липидов (она может быть обусловленна многочисленными факторами-генетическими, токсическими, инфекционными, аллергическими, иммунологическими и другими). Затем в интиме артерий происходит образование липидных пятен с последующим развитием на их месте атероматозных язв и в финале- многослойных атеросклеротических бляшек.

В результате отложения липидов, солей Ca и развития соеденительной ткани в стенках артерий развивиается их уплотнение с нарушением их функциональных возможностей (недостаточная дила-тация в ответ на возросшую потребность в кровоснабжении, наклонность к ангиоспазмам). Со време-нем развивается достаточно выраженное органическое сужение просвета сосудов, ведущее к стой-кому нарушению кровотока и развитию в соответствующих органах и тканях дистрофических, некро-биотических и склеротических процессов.

Факторы риска: отягощенный семейный анамнез по атеросклерозу, атерогенныерасстройства ли-попротеидного метаболизма, артериальная гипертония, курение, психо-эмоциональное перенапря-жение, недостаточная физическая активность, ожирение, сахарный диабет, подагра и др.

Расстройства липопротеидного метаболизма.

Транспортной формой холестерина в крови служат липопротеиды, основными компонентами кото-рых, помимо холестерина, являются триглицериды, фосфолипиды и белки. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), являются основной транспортной формой холестерина, как и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПНП и ЛПОНП, проникнув из тока крови в сосудистую стенку, могут в ней "застревать", распадаться и, таким образом, способствовать внедрению холестерина в мембраны клеток сосудов. Доказано, что ЛПНП и ЛПОНП входят в состав атероматозных язв и атеросклеротических бляшек. В связи с этим указанные липопротеиды получили название атерогенных. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) также проникают из тока крови в стенки артерий, однако в силу компактности и малых размеров молекул они легко через нее проходят, становясь при этом акцепторами застрявшего здесь холестерина. Они удаляют его с тканевых мембран клеток сосудов. В результате подобного действия ЛПВП получили название антиатерогенных липопротеидов. Таким образом угро-зе развития и прогрессирования атеросклероза способствует не только избыток ЛПНП и ЛПОНП, но и недостаток ЛПВП.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.

Наличие у больного атеросклероза нижних конечностей II-В стадии является показанием к проведению операции. Она необходима для предупреждения трофических растройств, развивающихся вследствии недостаточности кровообращения Целесообразно проведение операции поясничной ганглиосимпатоэктомии, для улучшения гемодинамики в гипоксемированных конечностях и снятия угрозы развития некротических изменений. Консервативным путем в настоящее время невозможно до-биться улучшения состояния больного, так как наличествуют глубокие органические изменения сте-нок сосудов, сформировалась окклюзия. Если операция на данном этапе произведена не будет, то в дальнейшем нельзя будет ожидать хорошего эффекта от операции, так как ухудшится состояние кровотока и возможности приводящих и отводящих сосудов.
Внебрюшинная поясничная ганглиосимпатэктомия слева.

Оперативный доступ.:
В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом поперечным разрезом слева от пупка рассечены кожа, клетчатка, апоневроз. После рассечения мышц передней брюшной стенки брюшина отведена медиально, осуществлён доступ к боковой поверхности позвоночника. Здесь изолированно выделен симпатический ствол на уровне 2-3 поясничных ганглиев, участок его с ганглием резециро-ваны. Контроль гемостаза. Послойно ушили операционную рану. Швы обработаны йодом, наложена асептическая повязка.

ДНЕВНИК.

06.02.03
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, постельный режим.
Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, теплые на ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Определяется пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis dext. et sinist. Трофических расстройств нет. Чувствительность сохранена в полном объеме.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 86 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.

07.02.03
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, постельный режим.
Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, теплые на ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Определяется пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis dext. et sinist. Трофических расстройств нет. Чувствительность сохранена в полном объеме.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 86 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.
10.02.03
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, палатный режим.
Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, теплые на ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Определяется пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis dext. et sinist. Чувствительность и движения сохранены в полном объеме.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД (130/80 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.

Прогноз для жизни- благоприятный.
Трудовая экспертиза- с 1997 года инвалидность II группы

ЭПИКРИЗ.

Больной, , 45 лет. Поступил в ОКБ 03.02.2003 по направлению из поликлиники с диагнозом: син-дром Лериша. После проведенных исследований: больному (на основании жалоб на на боли в икро-ножных, бедренных и ягодичных мышцах, преимущественно в левой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м), на основании данных анамнеза - длительное течение заболевания, около 5 лет, на основании данных обследования - отсутствие пульсации на периферических артериях нижних конечностей, данных ангиографии (крае-вые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия левой общей подвздош-ной артерии.)был выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II В ст. Окклюзия бедренно-подколенных сегментов. ХАИ-2ст. Синдром Лериша. На данной стадии заболевания показана операция поясничная ганглиосимпатэктомия, которая была произведена 06.02.03 г. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты с передней брюшной стенки на 14 сутки, с нижних конечностей на 10 сутки. Больной выписывается под амбулаторное наблюдение участковым хирургом по месту жительства.
Рекомендованно: обследование по поводу атеросклероза.
Лечебные мероприятия должны быть направлены для устранения негативных последствий имею-щихся факторов риска (отказ от курения, достаточная физическая активность, диета с ограничением употребления продуктов с повышенным содержанием холестерина и NaCl.) Медикаментозная терапия должна быть направлена на нормализацию холестеринового обмена.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. Барац С. С.
Атеросклероз (диагностика, лечение, профилактика).
Екатеринбург
1995 г.
2. Грицюк А. И.
Клиническая ангиология.
Киев.
1988 г.
3. Оперативная хирургия.
Под ред. проф. И. Литмана.
Будапешт.
1985 г.
4. Остапчук И. Ф., Брудная Э. Н.
Методы функциональных исследований сердечно-сосудистой системы.
Киев.
1964.
5. Тромбозы и эмболия.
Серия «Медицина».
6/82.
6. Хирургия сосудов.
Под ред. проф. Г. Л. Ратнера.
Куйбышев.
1974 г.

  • лучший сериал про врачей Шестой сезон, сериал Доктор ХаусHouse M.D.

  • Ещё истории болезни
    рассказать друзьям
    Категория: История болезни по хирургии | Добавил: RZNmed | Теги: Атеросклероз, нижние конечности, Операция, хирургия
    Просмотров: 69281 | Загрузок: 2193 | Рейтинг: 3.0/5
    Всего комментариев: 0
    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]

    Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru