острый флегмонозный аппендицит. - История болезни по хирургии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:58 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по хирургии

острый флегмонозный аппендицит.
[ Скачать с сервера (24.8Kb) ] 17.03.2010, 15:44
к настоящему времени снято много сериалов и фильмов про врачей лучшие из них это Доктор Хаус и скорая помощь, многие именно благодаря им пошли в медицину



Паспортные данные. 

Фамилия: 
Имя:
Отчество:
Возраст: 24 года
День/Месяц/Год рождения: 06/06/1980 года
Пол: женский.
Профессия: учитель.
Место работы:
Семейное положение: не замужем
Домашний адрес:
Дата поступления в больницу: 20/07/2004 года
Время поступления в больницу: 12.45
Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит.
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит.

Жалобы больного при поступлении.

Поступила с жалобами на постоянные боли режущего характера в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, однократную рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 10 часов назад.

Заключение по жалобам.

Режущие боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка (?). То, что симптомы развились за небольшой срок, указывает на острое начало заболевания.

Анамнез болезни (anamnesis morbi). 

Больной себя считает в течение 10 часов, когда появились сильные боли в животе режущего характера. Сначала они локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной области. Появилась тошнота и однократная рвота пищей. Обезболивающие препараты не принимала.Боли усиливались. Вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в хирургическое отделение.
Анамнез жизни
(anamnesis vitae.)
Родилась в г.Богородицке Тульской области.Возраст родителей больной при ее рождении: матери - 21 лет, отцу - 25 лет. Родилась в срок. Первый ребенок в семье. Ходить и говорить начала вовремя. По уровню физического и умственного развития от сверстников не отставала. Со слов больной, рахитом не болела. Простудными заболеваниями в детстве болела редко. В школу пошла с семи лет. В школе училась хорошо. Закончила 10 классов и поступила в Тульский педагогический институт, по окончании которого устроилась работать в лицей №21. Из детских инфекций отмечает ветряную оспу. На учете у невропатолога не стоит. Питается регулярно. Образование высшее. Работает в лицее №21 учителем старших классов. Острыми респираторными заболеваниями болеет не часто (1 - 2 раза в год).
Семейный анамнез.
Не замужем.
Вредные привычки.
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Эпидемиологический анамнез.
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита, малярии отрицает.
Аллергологический анамнез. Наличие аллергических реакций отрицает.

Наследственность не отягощена.
Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно - сосудистой системы в семье нет.

Status praesens. Общий осмотр больного. 

Общее состояние больной ближе к удовлетворительному. Температура 37,8 Сознание ясное. Положение в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Рост 168см, вес 62 кг. Степень упитанности по индексу Брокка: масса тела (кг)/(рост (см) - 100)] o 100 % [62/(168 - 100)] o 100 % = 91, 2 % Полученный результат соответствует норме (80 - 110 %). Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет. Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно - жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. 

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1, 5 см. Лопатки прилегают плотно.Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. 
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линия Справа слева
l.parasternalis 5 межреберье -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis Ост. Отросток 11 гр. Позв. ост. отросток 11гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:
Слева Справа
Спереди 3 см над ключицами
Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого Левого
вдох Выдох суммар вдох выдох суммар
среднеключ 2 2 4 - - -
среднеподмыш 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно - сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 78 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 120/60 мм рт. ст.Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1, 5 см кнутри от срединно - ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV - ом межреберье;
Левая - в V - ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно - кишечного тракта.
Губы бледно - розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована, кариозных зубов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии отмечается умеренная болезненность в области операции. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует, что свидетельствует о том, что желудок не наполнен. В правой подвздошной области выявлена локальная перкуторная болезненность. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области операции. Симптом Щёткина - Блюмберга слабо положительный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. проводилась в связи с перенесенной операцией. При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря: При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову - Стражеско.
линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra у верхнего края VI ребра на 2 см ниже края реберной дуги 9, 0
medioclavicularis dextra на VI ребре на нижем крае реберной дуги 10, 0
axillaris anterior dextra на VII ребре на X ребре 11, 0
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой срединнно - ключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Исследование селезенки
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино - ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно - суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.
Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из - за перенесенной операции. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный. Умственное развитие соответствует возрасту.

Местные изменения. (status localis).

Ран, рубцов на передней брюшной стенке не обнаружено. Живот умеренно напряжен, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга (медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев) положительный.

Симптом Ровзинга (собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области) положительный. 

Симптом Ситковского (появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку) положительный. 


Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный. 
Поясничный симптом отрицательный.

Заключение по объективному исследованию. 

Исходя из осмотра больной, можно предположить наличие патологии со стороны органов брюшной полости, а также вовлечение в процесс брюшины. Об этом свидетельствуют положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
Предварительный диагноз: острый аппендицит.
Дифференциальный диагноз.
С острым панкреатитом.
признак острый панкреатит острый аппендицит
заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе + + + -/+
злоупотребление алкоголем + + + -/+
характер и локализация боли чаще всего внезапная, резкая, порой очень сильная, в верхней половине живота, с иррадиацией в спину, в лопатку и за грудину. нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области
симптом Щеткина - Блюмберга -/+ если есть, то локализуется в верхней половине живота + + + +
анемия + + -/+
протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия + + + -/+
повышение уровня ЛДГ, трансаминаз крови + + + + -
С острым холециститом.
признак острый холецистит острый аппендицит
заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе + + + -/+
характер и локализация боли возникают остро, внезапно, после обильной еды, локализуются в правом подреберье, "подложечной" области или распространяются на всю зону эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, лопатку, правую половину шеи нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области
симптом Захарьина (боль при поколачивании кончиками пальцев по области проекции желчного пузыря) + + + -/+
симптом Щеткина - Блюмберга -/+ если есть, то локализуется в верхней половине живота + + + +
симптом Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) + + + -/+
симптом Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье) + + + -/+
симптом Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) + + + -/+
С острой кишечной непроходимостью.
признак острая кишечная непроходимость острый аппендицит
симптом Склярова (шум плеска в кишке при легком ее сотрясении) + + + -
наличие на Rg - грамме "чаш Клойберга" + + + -
симптом Валя (через брюшную стенку у субтильных пациентов можно увидеть перистальтику кишечника) + + + -
Симптом Кивуля (перкуторно тимпанит с металлическим оттенком) + + + -
С язвой желудка и 12 - перстной кишки.
признак язвенная б - нь желудка и 12 - п кишки острый аппендицит
характер и локализация боли возникают после приема пищи (язва желудка), ночные "голодные" боли нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области
исчезновение болей после рвоты, приема антацидов + + + -
изжога в анамнезе + + + +/-
рвота кровью, рвота кислым + + + -
План обследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи. Инструментальные исследования: измерение температуры тела в подмышечной области.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Реакция Вассермана от 20.07.2004: отрицательная.
Общий анализ крови от 20.07.2004:
лейкоциты - 20,9 • 109/л
Общий анализ мочи от 20.07.2004:
кол - во 130, 0 мл
цвет соломенно-желтый
прозрачность слабая муть
уд. вес 1020
реакция нейтральная
белок - 0,066 г/л лейкоциты - 3 - 4 в поле зрения
эритроциты - 0 - 1 в поле зрения
цилиндры гиалиновые нет
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения

Заключение по данным лабораторного и инструментального исследования.

Данные лабораторного исследования крови: лейкоцитоз (20.07.2004 лейкоциты - 20, 9•109/л) и наличие белка( 20.07.2004 белок-0,066 г/л) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

Предоперационный эпикриз.

На операцию на 20 июля 2004 года подготовлена больная Булатова Светлана Николаевна, 24 лет с диагнозом острый аппендицит.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
- данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;
- данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского,
болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;
- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 20, 9•109, белок -
0,066 г/л).
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови А (II),
Rh (+) положительный.
Согласие больного получено.
Оперируют: хирург - Компачева.
Анестезиолог: Вольнягин
Премедикация:
Solutionis Atropini sulfatis 0, 1 % - 1, 0 подкожно
Solutionis Dimedroli 1 % - 1, 0 подкожно.
Solutionis Relanii 2, 0 внутривенно
Протокол операции.
Дата 20.07.2004 г. Начало 14 ч. 00 м. Конец 15:10.

Операция: аппендэктомия, ревизия брюшной полости.

Хирург –
Анестезиолог:
Вид обезболивания - внутривенный наркоз колипсолом 300,0
Описание операции.
Положение больного на спине.
Доступ из разреза Волковича - Дьяконова.

Произведен косой разрез длиной 10 см в правой подвздошной области (середина разреза проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком). Пересечены и перевязаны ветви a.epigastrica superficialis. Произведен разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами он был отслоен от подлежащих мышц и рассечен на всем протяжении кожного разреза. Далее, сомкнутыми браншами ножниц тупо были раздвинуты волокна косой и поперечных мышц, а также поперечная фасция. Края раны были разведены тупыми крючками. Далее была рассечена брюшина. Со стороны правого бокового канала была найдена слепая кишка, купол ее вместе с червеобразным отростком был выведен из операционной раны. Червеобразный отросток отечен, напряжен, слепая кишка в районе отростка плотная, терминальная часть подвздошной кишки гиперемирована.

На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка был наложен кровоостанавливающий зажим, в брыжейку было введено 15 мл 0, 25 % раствора новокаина, после чего на нее был наложен кровоостанавливающий зажим и она была отсечена. 

Червеобразный отросток у основания был пережат кровоостанавливающим зажимом, перевязан кетгутом по основанию. Вокруг основания отростка был наложен серозно - мышечный кисетный шов. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, был наложен кровоостанавливающий зажим, затем между ним и лигатурой отросток был отсечен и направлен на гистологическое исследование.
Культя отростка была смазана спиртовым раствором йода и погружена в ранее наложенный кисетный шов, после чего он был затянут. Кисетный шов был завязан двумя узлами, поверх него был наложен Z - образный шов. Брюшная полость была обследована на наличие выпота (в правой подвздошной области выпота нет). Брюшина была зашита непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану были наложены узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы - шелковые швы, далее были ушиты подкожная клетчатка и кожа. Наложена асептическая повязка.
По окончании операции больной проснулся, в 15.30 он был переведен под наблюдение врача в реанимационное отделение.
Окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит.

Осмотр после операции

На момент осмотра жалуется на слабость. Засыпает хорошо. Спит крепко. Настроение ровное, спокойное. Со стороны органов чувств жалоб не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Со стороны сердечно - сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает. Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, кашля, одышки не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает. Со стороны органов желудочно - кишечного тракта на момент осмотра жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не отмечает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не отмечает. Похудания не отмечает. Был жидкий стул после операции. Газы отходят. Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы не отмечает. Непроизвольного мочеиспускания не отмечает. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет. Болей в нижней части живота не отмечает. Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости,сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.
Со стороны опорно - двигательного аппарата жалоб не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах не отмечает. Припухлостей и затруднения движения в суставах не отмечает.
План обследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на глюкозу крови, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 21.07.2004:
эритроциты - 4, 7 o 1012/л
Hb - 156 г/л
цветной показатель - 1, 0
лейкоциты - 10, 3 o 109/л
СОЭ - 5 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 16 %
сегментоядерные - 69 %
сдвиг 0, 2 (в норме 0, 04 - 0, 06)
эозинофилы - 0 %
лимфоциты - 10 %
моноциты - 5 %
Общий анализ мочи от 21.07.2004:
кол - во 150, 0 мл
цвет желтый
слабая муть
уд. вес 1030
реакция нейтральная
белок - 0, 066 г/л
сахар - отриц
лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения
Глюкоза крови от 27.07.2004:
4. 8 ммоль/л
Общий анализ крови от 27.07.2004:
эритроциты - 4, 3 o 1012/л
Hb - 141 г/л
цветной показатель - 1, 0
лейкоциты - 5, 5 o 109/л
СОЭ - 26 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 8 %
сегментоядерные - 73 %
эозинофилы - 0 %
лимфоциты - 18 %
моноциты - 7 %

Окончательный клинический диагноз:

острый флегмонозный аппендицит. 

На основании жалоб больной на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
на основании анамнеза болезни, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;
на основании данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (от 21.07.2004 лейкоциты - 10, 3 o 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (от 21.07.2004 сдвиг 0, 2), ускорение СОЭ (от 27.07.2004 СОЭ - 26 мм/ч) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса - можно поставить клинический диагноз.
План лечения после операции.
Режим постельный в первый день, далее - полупостельный.
Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.
Лечение:
холод на рану
обезболивающие
Rp.: Sol. Promedoli 2 % - 1, 0
D. t.d № 10 in ampul.
S. П/к по 1 мл в 1700, 2300, 600.
антимикробная терапия:
Rp.: Ampicillini - natrii 0, 5
D. t.d № 25
S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.

Дневник.

23 июля 2004 года.
АД 110/70 мм рт. ст., PS 76 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Смена повязки. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет. Стул, диурез в пределах нормы. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.
Диета 1а.
По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
Биохим исслед сыворотки крови, глюкоза крови, общий анализ крови. Перевязка.
26 июля 2004 года.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 72 в мин, ЧД 18 в мин.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операции. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны.
Повязка сухая. Встает. Ходит. Стул, диурез соответствуют норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.
Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
27 июля 2004 года.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 70 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий, чувствителен в области операции. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны.
Повязка сухая. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.
Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
28 июля 2004 года.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 70 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние удовлетворительное.
Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. На перевязке: рана чистая, нагноения нет, гиперемии, отека нет. Сняты швы. Режим полупостельный.
Диета 1а.
По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Перевязка. Больная выписывается.

Эпикриз.

Больная, 24 лет находилась на стационарном лечении в х/о с 20/07/2004 по 28/07/2004 с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Поступила с жалобами на постоянную режущую боль в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, слабость.

Status lokalis

: Живот умеренно напряжен, болезнееный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздрожения брюшины положительные. 20/07/2004 в экстренном порядке произведена операция аппендэктомия по экстренным показаниям. 

Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 28/07/2004.
В удовлетворительном состоянии больная выписана домой 28/07/2004.
Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 2 - х месяцев. 

Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по хирургии | Добавил: RZNmed | Теги: аппендицит, Флегмонозный, Острый, хирургия
Просмотров: 95567 | Загрузок: 2708 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 4.1/13
Всего комментариев: 1
1  
полная хуйня, с такой историей вас на хуй пошлют

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru