Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава. - История болезни по травматологии и ортопедии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:56 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по травматологии и ортопедии

Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
[ Скачать с сервера (153.5Kb) ] 18.01.2010, 15:45
Паспортная часть.

ФИО:
Возраст: 61 год (3.12.1944)
Место жительства:
Профессия: пенсионер
Дата поступления: 27.03.2006 810
Дата курации: 27.04.2006-6.05.2006

Жалобы.
Жалобы при поступлении: на боли в области тазобедренных суставов, боли по наружной поверхности правого бедра; боли в области правого коленного сустава; чувство покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе.
Жалобы на момент курации: на боли в области правого тазобедренного сустава; ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе вследствие болезненности.

Anamnesis morbi.
Больна с 2002 года, когда впервые появились боли в правом тазобедренном суставе. За медицинской помощью не обращалась. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в суставе. Самостоятельно принимала ортофен, после чего отмечала снижение болей. С сентября 2005 года отмечает усиление болей, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе. 27.03.2006 госпитализирована в 17 отделение областной клинической больницы г. Рязани, где были проведены обследования и поставлен диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава. Проведена предоперационная подготовка, лечение сопутствующих патологий и 26.04.2006 операция: первичное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, цементная фиксация компонентов.

Anamnesis vitae.
Родилась в Тамбовской области с. Ваново в 1944 году. Росла и развивалась нормально.
Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез:
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ. В 1994 г. перенесла операцию – артродез левого коленного сустава; в 2003,2004,2005 годах операции по поводу грыжи передней брюшной стенки.
Сопутствующие заболевания: Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остеопороз.
Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, сочетанный порок аортального клапана. Хроническая сердечная недостаточность I ст. Гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск IV.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: не отягощена.

Status praesens.
Состояние больной удовлетворительное. Положение вынужденное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют, на передней брюшной стенке имеется постоперационный рубец около 10 см, на латеральной поверхности бедра постоперационный шов около 30 см. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Повышенное отложение подкожной жировой клетчатки на животе бедрах, плечах. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 5 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. В левом тазобедренном суставе движения ограничены умеренно болезненны, в левом коленном суставе движения отсутствуют, в левом голеностопном суставе снижены, безболезненны. В правом тазобедренном суставе движения ограничены болезненны, в коленном суставе незначительно снижены, безболезненны. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны.
Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров.

Status localis.

Область тазобедренных суставов без особенностей. При пальпации болезненны. Движения в тазобедренном суставе ограничены болезненностью. В правом тазобедренном суставе дефицит разгибания.
Движения в тазобедренном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 30°/30° 80°/0°
Отведение/приведение 0°/0° 0°/0°
Ротация внутрь/наружу 0°/0° 0°/0°

Справа Слева
Объем бедра 51 см 50 см
Объем голени 35 см 35 см


Исследование сердечно - сосудистой системы

Жалобы на одышку, возникающую после физической нагрузки (ходьба на расстоние около 200 м).
Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, площадью 1.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. Вены нижних конечностей варикозно расширены.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 130/90.



Система органов дыхания.

Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.
Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 25. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность снижена. Голосовое дрожание не ослаблено.
При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.
Границы легких:

Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния сзади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный

шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 8см 8см
При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и патологических шумов не выслушивается.




Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, не обложен, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся


Предварительный диагноз
На основании жалоб больной: на боли в области тазобедренных суставов, боли по наружной поверхности правого бедра; чувство покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе.
На основании анамнеза заболевания: больна с 2002 года, когда впервые появились боли в правом тазобедренном суставе. За медицинской помощью не обращалась. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в суставе. Самостоятельно принимала ортофен, после чего отмечала снижение болей. С сентября 2005 года отмечает усиление болей, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе. 27.03.2006 госпитализирована в 17 отделение областной клинической больницы г. Рязани, где были проведены обследования и поставлен диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава. Проведена операция: первичное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, цементная фиксация компонентов.
На основании данных объективного обследования:
В левом тазобедренном суставе движения ограничены умеренно болезненны, в правом тазобедренном суставе движения ограничены болезненны. Область тазобедренных суставов при пальпации болезненна. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены болезненностью. Движения в тазобедренном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 30°/30° 80°/0°
Отведение/приведение 0°/0° 0°/0°
Ротация внутрь/наружу 0°/0° 0°/0°

Справа Слева
Объем бедра 51 см 50 см
Объем голени 35 см 35 см

Можно поставить предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
Сопутствующие заболевания:
Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остеопороз.
Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. Хроническая сердечная недостаточность I ст. Гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск IV.
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.







План обследования:

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин.
3. Исследование крови на RW
4. Глюкоза крови.
5. Коагулограмма
6. Анализ крови на группу и резус-фактор
7. Общий анализ мочи
8. Кал на яйца глист
9. Рентгенограмма грудной клетки
10. Рентгенограмма тазобедренных суставов.
11. Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в 2-х проекциях.
12. Рентгенограмма коленных суставов в 2-х проекциях
13. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
14. Ультразвуковое исследование сердца
15. Фиброгастродуоденоскопия
16. Консультация терапевта
17. Консультация невролога
18. Консультация гастроэнтеролога
19. Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей
20. Ультразвуковое исследование щитовидной железы



















Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

Общий анализ крови
Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
28.03.06 4,6 144 0,94 6,9 - - 58 33 9 28
25.04.06 4,5 144
26.04.06 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
27.04.06 4,3 136 0,41
28.04.06 4,0 128 0,38
29.04.06 4,3 130 0,41

Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з Окса-латы Слизь
28.03.06 1020 кислая Желт. прозрачная 0 3-4 5-6 0-1
25.04.06 1020 кислая С/ж прозрачная 0 2-4 Един. 1-2
27.04.06 1025 кислая Желт. прозрачная 0,033 1-2 35-40
29.04.06 1024 кислая н/т 0,033 Един. 1-2 15-20 + +++

28.03.2006 Анализ крови на группу и резус-фактор
Заключение: 0(I) Rh+

28.03.2006 Глюкоза крови
Заключение: 4,6 ммоль/л

28.03.2006 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л

28.03.2006 Коагулограмма
Фибриноген - 3,77 г/л
Фибринолитическая активность 12`
Толерантность плазмы к гепатиту - 7`
Тромбиновое время - 16``
Активность фибриназы 60%
Протромбиновый индекс 0,76
28.03.2006 Анализ крови на RW
Заключение: RW отрицательная

27.03.2006 Кал на яйца глист
Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».


27.03.2006 Ультразвуковое исследование щитовидной железы № 533
Щитовидная железа расположена низко. Структура неоднородна, эхогенность умеренно снижена.
Правая доля: 23х21х57 мм
Левая доля: 24х21х62 мм
Перешеек: 9 мм

29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, коленных суставов, тазобедренных суставов № 1259.
На рентгенограмме таза в правом тазобедренном суставе щель значительно сужена, отмечается субхондральный склероз и краевые костные разрастания. Слева умеренный субхондральный склероз суставной впадины.
Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется диффузный остеопороз, выраженные проявления деформирующего спондилеза в виде остеофитов по боковым и передней поверхностям тел позвонков.
На рентгенограмме коленных суставов слева определяется костный анкилоз, справа умеренно выраженные проявления деформирующего артроза в виде сужения суставной щели.

30.03.2006 Ультразвуковое исследование сердца № 1184
Левый желудочек: полость нормальных размеров
КДР 5,1 см, КСР 3,3 см
Толщина МЖП 11 мм, ЗСЛЖ 11 мм
Глобальная сократимость: удовлетворительная
Фракция выброса 64%, FS 35%, VA>VE, IVRT – 0,12 c
Локальная сократимость: нарушений не выявлено.
Правый желудочек: нормальных размеров. ПЗР 1,6 см
Левое предсердие: умеренно увеличено до 3,7х5,1х4,1 см
Правое предсердие: не увеличено.
Аорта: нормальных размеров. АО - 3,2 см.
Особенности: стенки неравномерно утолщены в восходящем отделе участки кальцификации.
Легочная артерия: нормальных размеров.
Митральный клапан: без изменений, признаков стеноза нет. Регургитация I ст.
Аортальный клапан: три створки. Амплитуда расширения 1,2 см, есть признаки стеноза. Максимальный градиент 24 мм.рт.ст. Регургитация I ст.
Клапан легочной артерии: изменений нет
Трикуспидальный клапан: изменений нет.
Прочее: патологических шунтов, легочной гипертензии не выявлено.
Заключение: сочетанный порок аортальный порок, умеренный стеноз, недостаточност аотрального клапана. Признаки атеросклероза аорты, аортального клапана. Увеличение левого предсердия. Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу.

28.03.2006 Фиброгастродуоденоскопия № 1692.
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка абдоминального отдела гиперемирована. Кардия смыкается не полностью. Желудок содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована. В антральном отделе по малой кривизне дефект слизистой глубиной 0,1-0,2 см. Биопсия и мазок.
Привратник проходим. Луковица деформирована. Слизистая отечна, гиперемирована.
Заключение: Язва антрального отдела желудка. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Недостаточность кардии. Бульбит.Рефлюкс-эзофагит.
28.03.2006 №7029
Микроскопически: Язва желудка в стадии обострения
29.03.2006 № 1692
В мазке: покровно-ямочный эпителий с участками умеренной и выраженной дисплазии.

27.03.2006 Электрокардиограмма
Синусовый ритм, нормальное положение ЭОС. ЧСС 85/мин.

19.04.2006 Электрокардиограмма
Синусовый ритм. В сравнении с ЭКГ от 27.03.2006 форма QRST без динамики. ЧСС 75/мин.

28.03.2006 Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
Глубокие вены сафено-феморального соустья, ствол большой подкожной вены проходимы во всех отделах, при компрессии полностью сжимаемы. Кровоток по глубоким венам спонтанный, синхронный с дыханием. Ретроградный сброс при проксимальной компрессии по подколенной и заднебоковым венам слева – признаки посттромботической реканализации. На голени с обеих сторон несостоятельные подкожные притоки большой подкожной вены.
Заключение: Эхо-признаки посттромбофлебической болезни реканализованной формы (подколенно-берцовый сегмент) слева. Малые проявления варикозной болезни в бассейнебольшой подкожной вены с обеих сторон.

28.03.2006 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости № 1239
Печень однородна. Эхогенность повышена. Край по реберной дуге.
Желчный пузырь 85х37 мм. Толщина стенки 3 мм. В просвете конкремент 24 мм. Протоки не расширены. Холедох 5 мм.
Поджелудочная железа уплотнена, не увеличена, без очаговости.
RD 109х49 мм ТСП 16 мм
RS 114х52 ТСП 17 мм
Контуры почек ровные, лоханки слева расширены до 20 мм. Дополнительных образований в почках нет.
Селезенка без особенностей.

29.03.2006.Консультация гастроэнтеролога
Диагноз: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная в стадии обострения, НПВС-ассоциированная. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.
Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит вне обострения.
Рекомендовано:
Диета № 5
Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день при болях
Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по необходимости
Омез 0,02 1 капсула 2 раза в день за 30 минут до еды, 14 дней, затем 1 капсула утром при приеме НПВС
Амоксициллин 0,5 1 капсула 4 раза в день, 7 дней
Кларитромицин 0,5 1 капсула 2 раза в день, 7 дней.

30.03.2006 Консультация невролога
Диагноз: Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.
Рекомендовано:
Кальцемин 1 таблетка 2 раза в день
Трентал 2,0 №10 в/в капельно
Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно
Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно
Мильгамма 2,0 №10 в/м через день.

31.03.2006 Консультация терапевта

Диагноз: ИБС, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. ХСН I ст.
Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV. Поражение сосудов сердца и головного мозга. Язвенная болезнь желудка.
Ожирение III ст.
Рекомендовано:
Стол № 10
Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день
Атенолол 0,05 1 таблетка 2 раза в день
Индапамид 0,0025 1 таблетка утром.


























Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,
а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов:
29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, коленных суставов, тазобедренных суставов № 1259.
Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется диффузный остеопороз, выраженные проявления деформирующего спондилеза в виде остеофитов по боковым и передней поверхностям тел позвонков.
На рентгенограмме коленных суставов слева определяется костный анкилоз, справа умеренно выраженные проявления деформирующего артроза в виде сужения суставной щели.
29.03.2006.Консультация гастроэнтеролога
Диагноз: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная в стадии обострения, НПВС-ассоциированная. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит вне обострения.
30.03.2006 Консультация невролога
Диагноз: Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.
31.03.2006 Консультация терапевта
Диагноз: ИБС, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. ХСН I ст.
Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV. Поражение сосудов сердца и головного мозга. Язвенная болезнь желудка. Ожирение III ст.
Можно поставить окончательный диагноз:
Основной диагноз:
Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
Сопутствующие заболевания:
Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.
Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. Хроническая сердечная недостаточность I ст.
Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV.
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.
Ожирение III ст.
План лечения

Проведено эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
С целью профилактики постоперационного инфекционного процесса необходимо назначить антибиотики
- Цефазолин 1,0 в/м 3 раза в день.
- Метронидазол 100,0 в/в капельно (профилактика анаэробной инфекции)
- 5НОК 0,05 2 таблетки 3 раза в день
С целью купирования болевого синдрома анальгетики:
- анальгин 50% - 2 мл в/м
- баралгин 5 мл в/м
При отсутствии эффекта от ненаркотических:
- Промедол 2 % 1 мл в/м
С целью коррекции метаболических процессов вводят энергодающие препараты:
- Глюкоза 5% - 400 ml
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0
Для улучшения регенерации хряща применяют:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
Для лечения сопутствующей патологии:
При болях в области живота:
- Но-шпа 0,04 1 таблетка 3 раза в день.
Ферментные препараты:
- Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день.
Для лечения язвенной болезни:
- Омепразол – 0,02 1 капсула 2 раза в день.
- Кларитромицин 0,25 2 капсулы 2 раза в день.
- Метронидазол 0,5 1 таблетка 2 раза в день.
Для лечения гипертонической болезни:
- Индапамид 0,0025 1 таблетка утром.
- Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день.
Для улучшения микроциркуляции в сосудах:
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно
- Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно






Предоперационный эпикриз
Больная Соломатина Л.П. поступила в 17 травматологическое отделение с жалобами на боли в области тазобедренных суставов, боли по наружной поверхности правого бедра; боли в области правого коленного сустава; чувство покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе. Диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
Проведены исследования :
Общий анализ крови
Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
28.03.06 4,6 144 0,94 6,9 - - 58 33 9 28
25.04.06 4,5 144
Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з Окса-латы Слизь
28.03.06 1020 кислая Желт. прозрачная 0 3-4 5-6 0-1
25.04.06 1020 кислая С/ж прозрачная 0 2-4 Един. 1-2
Анализ крови на группу и резус-фактор: Заключение: 0(I) Rh+
Глюкоза крови 4,6 ммоль/л
28.03.2006 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л
28.03.2006 Коагулограмма
Фибриноген - 3,77 г/л
Фибринолитическая активность 12`
Толерантность плазмы к гепатиту - 7`
Тромбиновое время - 16``
Активность фибриназы 60%
Протромбиновый индекс 0,76
28.03.2006 Анализ крови на RW
Заключение: RW отрицательная
29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, коленных суставов, тазобедренных суставов № 1259. Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.
Больная консультирована неврологом, терапевтом, гастроэнтерологом.
Проведено лечение:
Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день при болях
Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по необходимости
Омез 0,02 1 капсула 2 раза в день за 30 минут до еды, 14 дней, затем 1 капсула утром при приеме НПВС
Амоксициллин 0,5 1 капсула 4 раза в день, 7 дней
Кларитромицин 0,5 1 капсула 2 раза в день, 7 дней.
Кальцемин 1 таблетка 2 раза в день
Трентал 2,0 №10 в/в капельно
Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно
Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно
Мильгамма 2,0 №10 в/м через день.
Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день
Атенолол 0,05 1 таблетка 2 раза в день
Индапамид 0,0025 1 таблетка утром.
На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика.
Планируется проведение эндопротезирования правого тазобедренного сустава эндопротезом СФЕН. Цементная фиксация компонентов.

























Ход операции

Операция №248.
Первичное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом СФЕН, цементная фиксация компонентов.
В положении на левом боку под спиномозговой анестезией после обработки операционного поля антисептиками произведен прямой боковой кожный разрез по наружной поверхности бедра в проекции тазобедренного сустава 14 см. Края раны обшиты материалом. Доступом Хардинга рассечены мягкие ткани, капсула. После мобилизации проксимального отдела бедра, головка бедра вывихнута из впадины. Головка резко деформирована, суставной хрящ практически отсутствует. Через грушевидную ямку проведено вскрытие костномозгового канала бедра, разверткой обработан канал, установлен шаблон для резекции. Головка резерцирована по шаблону. Проксимальный отдел отведен кзади иссечены края вертлужной впадины. Они деформированы.
Впадина обработана грибовидными фрезами до кровоточащей кости под размер №54. тест чашка №52, стояние удовлетворительное, покрытие полное. Выраженный остепороз вертлужной впадины, вскрыто несколько кист, кюретаж полости кист.
В вертлужной впадине сформировано 6 фрезевых углублений, имплантирована чашка № 5 цементной фиксации. Проксимальный отдел бедра последовательно обработан фигурным рашпилем под размер №7. Стояние №7М удовлетворительное. Примерочная головка XL. Пробное вправление- движение в полном объеме, тенденции к вывиху нет. Импиджмент синдрома нет, офсет достаточный.
Установлена ножка СФЕН №7М размера, цементной фиксации, головка CoCr 28 № XL. Головка вправлена в вертлужную впадину. Рентгеноконтроль – положение правильное. Рана двукратно промыта антисептиками, осушена, активный дренаж. Послойно ушита.
Асептическая повязка. Эластические бинты на обе конечности. Нога уложена в деротационную шину.
Кровопотеря 250 мл.











Назначения
Холод местно
#
Метрогил 100мл в/в капельно
#
Цефабол 1,0 2 раза в день в/м
#
5НОК 2 таблетки 3 раз в день
#
Витамин Е 2,0 в/м
#
Глюкоза 5% -400,0
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0 в/в капельно.
#
Глюкоза 5% -400,0
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0 в/в капельно.
#
Промедол 2% - 1 мл в/м
#
Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день
#
Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по необходимости



















Дневники:
27.04.2006
Жалобы на сильные боли в области правого тазобедренного сустава. АД 13/70 мм.рт.ст. Пульс 75/мин. Дыхание везикулярное. По дренажу 250 мл – кровянистых выделений. Дренаж удален, наложена асептическая повязка.
Развилась реакция на глюкозу –судорожный синдром, гипертермия. Внутривенно введено хлористый кальций, преднизолон 60 мг, дибазол 1%-10 мл; в/м анальги 50% -2 мл, димедрол 1мл. Реакция купирована.
28.04.2006
Жалобы на умеренные боли в области правого тазобедренного сустава. АД 150/85 мм.рт.ст. Пульс 82. Дыхание везикулярное. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
2.05.2006
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 130/80. Пульс 76. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
3-5.05.2006 состояние без существенной динамики.
6.05.2006 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 140/90. Пульс 82. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Назначена ходьба по 10 минут 7 раз в день.

Эпикриз

Больная поступила в 17 травматологическое отделение с жалобами на боли в области тазобедренных суставов, боли по наружной поверхности правого бедра; боли в области правого коленного сустава; чувство покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе. Диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
Проведены исследования:
Общий анализ крови
Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
26.04.06 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
27.04.06 4,3 136 0,41
28.04.06 4,0 128 0,38
29.04.06 4,3 130 0,41

Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з Окса-латы Слизь
27.04.06 1025 кислая Желт. прозрачная 0,033 1-2 35-40
29.04.06 1024 кислая н/т 0,033 Един. 1-2 15-20 + +++
Проведено лечение:
Проведено эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом СФЕН. Цементная фиксация компонентов.
-Холод местно
-Метрогил 100мл в/в капельно
-Цефабол 1,0 2 раза в день в/м
-5НОК 2 таблетки 3 раз в день
-Витамин Е 2,0 в/м
-Глюкоза 5% -400,0
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0 в/в капельно.
-Глюкоза 5% -400,0
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0 в/в капельно.
-Промедол 2% - 1 мл в/м
-Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день
-Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по необходимости
На фоне проводимого лечение отмена положительная динамика: боли умеренные появляются только после ходьбы, уменьшено ограничение движения в тазобедренном суставе.
Планируется продолжать назначенное консервативное лечение.

Рекомендации

Ходьба на костылях в течение 3 месяцев, ограничение нагрузки на правую конечность (30% нагрузки)
Проведение пассивной ЛФК без нагрузки
Рентгеноконтроль правоготазобедренного сустава через 1,5 месяца.
Массаж, физиолечение.

Прогноз заболевания.

Прогноз на выздоровление - неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – неблагоприятный


  • новый российский комедийный сериал о врачах Интерны





  • Ещё истории болезни
    рассказать друзьям
    Категория: История болезни по травматологии и ортопедии | Добавил: RZNmed | Теги: травматология, тазабедренный сустав, коксартроз
    Просмотров: 28148 | Загрузок: 1245 | Комментарии: 3 | Рейтинг: 3.3/3
    Всего комментариев: 2
    2  
    Спасибо! ЗАМЕЧАТЕЛЬНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

    1  
    Хороший у вас блог! удачи в развитии

    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]

    Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru