История болезни - anamnesis morbi

Бланк листа врачебных назначений

RZNmed — Fri, 02 Apr 2010 16:44:11 GMT

Бланк, лист врачебных назначений

Медицинская карта

RZNmed — Sun, 21 Mar 2010 11:49:28 GMT

Медицинская карта

Медицинская карта - медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения.Содержание
1 В России
1.1 Роль медицинской карты
1.2 Медицинская карта амбулаторного больного
1.3 Медицинская карта стационарного больного

В России

Роль медицинской карты

Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нем чувство ответственности.

Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.

Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).

Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.

Медицинская карта амбулаторного больного

Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.
Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты.
Бланки оперативной информации содержат формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для врачебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.

Медицинская карта стационарного больного

Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.
Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

Материал из Википедии — свободной энциклопедии http://ru.wikipedia.org/wiki/Медицинская_карта

диагностика Кожных и венерических болезней лечение

Бланк истории болезни

RZNmed — Wed, 17 Mar 2010 21:02:54 GMT
учебники, лекции, методички, шпаргалки, медицинские книги можно скачать здесь
Образец бланка истории болезни
Бланк истории болезни

Группа крови ____________ Дата и время поступления:____________
Резус-принадлежность____

Виды транспортировки: Дата и время выписки (смерти):________
на каталке, на кресле,
может идти (подчеркнуть) Проведение койко-дней:_________

Отделение ______________________палата ____________________________

Переведен в отделение _____________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________

2. Возраст______________

3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________

____________________________________

(вписать адрес, указать область, район, село)

_________________________________________________________________________________

(адрес родственников, № телефона)

4. Место работы, профессия или должность ___________________________

______________________________________________________________________________________________

(для учащихся - место учебы, для инвалидов - род и группа инвалидности)

________________________________________________________________

5. Кем направлен больной

(название лечебного учреждения)

6. Доставлен в стационар по экстренным показателям: да, нет

через часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Диагноз направившего учреждения

____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8. Диагноз при поступлении

___________________________________________________________

9. Диагноз клинический

______________________________________________________________

10. Диагноз заключительный клинический

а) основной __________________________________________________________

________________________________________________________________

б) осложнения основного _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

в) сопутствующий _____________________________________________

________________________________________________________________

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и последующие послеоперационные осложнения ______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Название операции: Дата, час: Метод обезболивания: Осложнения

________________________________________________________________

1. ______________________________________________________________

13. Другие виды лечения (для больных со злокачественными опухолями - специальное лечение: хирургическое, лучевое, комбинированное, комплексное, химиопрепаратами, паллиативное, симптоматическое) (подчеркнуть).

14. Побочные действия лекарств

__________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ c по І с по _____

16. Исход заболевания: выписка - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, умер (подчеркнуть).

17. Для застрахованных: трудоспособность восстановлена: полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу - заключение ______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

19. Особые отметки _______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Написание истории болезни

RZNmed — Mon, 26 Oct 2009 18:36:00 GMT

Написание истории болезни это довольно сложная работа. Нам постоянно твердят что её мы пишем не для себя, а для прокурора. и это становится всё актуальней. Лучше один раз научится писать ИБ чем потом сидеть.
На некоторых кафедрах сохранились пережитки в виде требования Написания истории болезни от руки, хотя во всём остальном мире стремятся к обратному.
Самое интересное, что ни один врач не пишет ИБ так как нас учат. Преподавтели говорят, что врачи не правы, но нам то нужен некий пример для подражания. Очень плохо что он отсутствует...