Общая хирургия, Острый аппендицит, история болезни
15.10.2009, 17:46
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Ф.И.О.: 2. Пол: мужской. 3. Возраст: 17 лет. 4. Место жительства: 5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс. 6. Дата поступления: 22.04.03 5.00 7. Кем направлен: поликлиника № 3. 8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания. 9. DS направившего учреждения: острый аппендицит 10. DS при поступлении: острый аппендицит 11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ Наличие зуда в области послеоперационного шва. Anamnesis morbi Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область. Anamnesis vitae Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное. Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет. Половое созревание с 13 лет. Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина. Венерические заболевания отрицает. Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Status praesens Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, астеническое. Рост – 173. Вес – 60. Температура тела – 36,6о. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют. При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют. При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет. Осмотр Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует. Пальпация Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет. Перкуссия При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких: Линии Правое легкое Левое легкое 1. окологрудинная 5 межреберье - 2. срединноключичная 6 ребро - 3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро 4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро 5. лопаточная 10 ребро 10 ребро 6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка
Аускультация Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены. При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует. При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются. При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст. При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует. При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены. Перкуссия Границы относительной тупости: 1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. 2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. 3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии. Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см. Границы абсолютной тупости: 1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины. 2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии. 3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии. Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья. Конфигурация сердца правильная. Аускультация При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены. Шумов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются). Осмотр При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного. При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет. Пальпация По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений. Перкуссия Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют. При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: - сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см; - нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра; - слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области; - восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра; - поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая; - терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области; - аппендикс удален. ЖЕЛУДОК: Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет. Перкуторно: Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком. Размеры печени по Курлову: - по срединно-ключичной линии 9 см; - по передней срединной – 8 см; - по левой реберной дуге – 7 см. При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены. Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 1. Общий анализ крови. 2. Группа крови, Rh-фактор. 3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ. 4. Общий анализ мочи. 5. ФЛГ. 6. Глюкоза крови. 7. Консультация анестезиолога.
Результаты лабораторных методов исследования 22.04.03. Кровь: L=17,7 х 109 /л 26.04.03. Общий анализ крови: Эритроциты – 4,05 х 1012/л Hb 139 г/л Цп 1 L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1 Палочкоядерные нейтрофилы 9 Сигментоядерные нейтрофилы 65 Лимфоциты 52 Группа крови 0 (I) Rh (+) Общий анализ мочи: Цвет соломенно-желтый Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Реакция Вассермана – отрицательная. Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено. Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS) Основной: острый аппендицит. Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево). ЛЕЧЕНИЕ У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция. Химиотепартия: 22.04.03. 14.30 – премедикация в палате. П/к атропин 1 мг Димедрол 1 мг В/м реланиум 10 мг Анестезиологическое обеспечение: 14.55 – 15.40 в\в наркоз тиопентал Na 1000 мл (капельно) реланиум 10 мг (внутривенно) кетамин 500 мг (в/в дробно) уроперидол 800 мл физ. Раствора Операция аппендэктомии: Наркоз в/в. Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость. Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны. Назначение: стол 0, холод на рану кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
ДНЕВНИК 23.04.03. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая. Назначение: стол 0 кеторол 1,0 х 3 р/д в/м трихопол 1 т х 3 р/д 24.04.03. Обход профессора Федосеева А.В. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая. Назначения: стол 12 кеторол 1,0 в/м при болях трихопол 1 т х 3 р/д перевязка 25.04.03. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был 25.04.03. Повязка чистая. Назначение: стол 12 кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях трихопол 1 т х 3 р/д
ЭПИКРИЗ
Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
