История болезни, кожвен, распространенный экссудативный псориаз, бляшечный, прогрес-сирующая стадия
16.10.2009, 18:45
Паспортная часть 1. 2. 53 года 3. г. Шилово 4. Образование среднее 5. Водитель, в настоящее время не работает 6. Женат 7. Дата поступления:
Жалобы больного (на момент курации). Больной предъявляет жалобы на шелушение и зуд кожи в области голеней, локтевых суставов, поясницы; чувство стягивания кожи в этих областях; боли в суставах верхних и нижних конечностей.
История настоящего заболевания. Болен с 1987 года (27 лет). Первоначально высыпания локализовались на волосистой части головы, локтях. Начало заболевания связывает с перенесенным нервным стрессом. Обратился к дерматологу через год по месту жительства. Диагноз псориаза был поставлен сразу. Высыпания распространились на голени, поясницу. Лечился местными средствами, санаторно – курортное лечение. Достигалась клиническая ремиссия. 7 лет назад псориаз принял торпидный характер течения. Присоединились боли в суставах. Был направлен на стационарное лечение в ГОУРОККВД. Стационарное лечение проходит регулярно 2 раза в год, ремиссия не достигается. Инвалид II группы с 2006 г по настоящему заболеванию. Настоящее ухудшение с июля 2007г. Проводил самолечение- использовал народные средства ( мази на основе чистотела ),принимал нимулид 3-4 гр/сут с незначительным улучшением . 29.08.07 обратился в поликлинику РОККВД, был госпитализирован для прохождения стационарного лечения.
История жизни больного. Уроженец г.Шилово, рос и развивался соответственно возрасту. Был 3-м ребенком в семье. Образование средне. В настоящее время не работает. Инвалид II группы. Женат. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия IIст IIст, мочекаменная болезнь, пупочная грыжа, геморрой . Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Наследственность: сестра и прадед страдали псориазом. Аллергологический анамнез: без особенностей. Вредные привычки: курит – по одной пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Правильное телосложение, нормальное питание, t=36,7°С. Кожа вне очагов нормального цвета, влажности, тургор нормальный. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система сформирована правильно. Объем движений в суставах не ограничен. Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД – 17 в минуту. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ослаблены, шумов нет. Ритм правильный. ЧСС – 68 в минуту. АД – 170/90 мм.рт.ст. Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Состояние полости рта нормальное, миндалины и зев не изменены, зубы в порядке. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме. Мочевыделительная система. Мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена. Нервно-психический статус. Создает впечатление эмоционально уравновешенного человека. Общая трудоспособность хорошая . Сон не нарушен. Память хорошая. Дермографизм смешанный. В позе Ромберга устойчивый.
Специальный статус. 1. Высыпания локализуются на коже волосистой части головы, разгибательных поверхностях рук и ног. 2. Симметричность высыпаний относительная. 3. Характер высыпаний: мономорфные 4.Число очагов: множество 5.Высыпания представлены бляшками, размером от 2х3 см до 5х8 см, темно красного цвета, с четкими границами, неправильного очертания. Степень инфильтрации резко выражена. На коже голеней, ягодиц бляшки слились в обширные очаги. На волосистой части головы бляшки выходят за границу роста волос. На поверхности папул имеются белесоватые чешуйки-корки, не плотно прилегающие к поверхности кожи. 6. Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) положительная. 7.Субъективно: интенсивный зуд постоянного характера, иногда чувство стягивания кожи Голеностопные, коленные, межфаланговые суставы кисти припухли. Объем движений в них ограничен.
План обследования больного. 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Реакция Вассермана. 4. Биохимия крови: глюкоза, билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, холестерин, СРБ. 5. Рентгенография голеностопных и коленных суставов. 6. Консультация ревматолога. Результы лабораторный и специальных методов исследования
30.08.07 Б/Х анализ крови Глюкоза 5,1 ммоль/л; билирубин общий 9,0 мкмоль/л; билирубин прямой 2,0 мкмоль/л; АлАТ 19,5 Е/л; АсАТ 13,6 Е/л; холестерин 4,5 ммоль/л; СРБ 20,0; мочевина 2,9 ммоль/л; креатинин 103,6 ммоль/л
30.08.07 Анализ мочи общий удельный вес – 1010; белки – 0,066; цвет светло-желтый; эпителиальные клетки единичные в поле зрения, лейкоциты 30 – 35 в поле зрения, эритроциты 15 – 20 в поле зрения 10.11.04 Рентгенологическое исследование На рентгенограмме голеностопных и коленных суставов определяется явление псориатического остеоартроза.
Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз псориаза необходимо проводить с: 1. Псориазиформным папулезным сифилидом. Сифилитические папулы имеют медно-красный цвет, полушаровидную форму, плотную консистенцию. Кроме того, они сочетаются с другими проявлениями вторичного периода сифилиса, включая положительные серологические реакции. Решающее значение имеет обнаружение бледной трепонемы. 2. Красным плоским лишаем. Клиническая картина характеризуется появлением на коже сгибательных поверхностей конечностей, тыла кистей, груди, живота, передней поверхности голеней зудящих мелких (2—5 мм) плоских блестящих папул розовато-фиолетового цвета полигональных очертаний с точечным вдавлением в центре. В дальнейшем размер некоторых папул постепенно увеличивается, на их поверхности появляется сетевидный белесоватый рисунок, особенно четко проявляющийся при смазывании высыпаний растительным маслом. При прогрессировании заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная изоморфная реакция Кебнера). На отдельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более, имеющие шероховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек постепенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасывании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи интенсивно-коричневого цвета. Отсутствует псориатическая триада.
Окончательный клинический диагноз.
На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, истории жизни больного, специального статуса, специальных методов исследования можно поставить окончательный диагноз: распространенный экссудативный псориаз: бляшечный. Прогрес-сирующая стадия.Непрерывно рецидивирующее течение Смешанная сезонность. Псориатический полиартрит. Осложнения: Псориатический полиартрит.
Лечение 1.Диета. Запрещается прием алкоголя, рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров и углеводов, а также разгрузочная диетотерапия, особенно в прогрессирующей стадии. 2. Медикаментозная терапия А) Детоксикационная терапия: Гемодез – 400 мл в/в капельно 1 раз в день Б) Десенсибилизирующая терапия Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10,0 D.t.d № 10 S.Вводить в/в медл по 10 мл 1 раз в день # Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30 D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день В) Витаминотерапия Rp: Caps. «Aevitum» №60 D.S. Принимать внутрь по 2 капсуле 2 раза в день. Д) Местное лечение: Мазь «Дипросалек» (бетаметазон+салициловая к-та), Серносалициловая мазь (серы осажденной 5 г, кислоты салициловой 5г, вазелина медицинского 100г) Сернодегтевая мазь. 3.Физиотерапия:магнитотерапия Дневник 04.09.07. Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Состояние дерматоза – наблюдается положительная динамика. Назначенное лечение больной пе-реносит хорошо.
08.09.07. Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается уменьшение субъективных ощущений.
11.09.07. Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Больной отмечает уменьшение болей в суставах и шелушения.
Эпикриз Денисов Василий Петрович, 53 года, находится на стационарном лечении в 1 отделении РОККВД с 29 августа 2007 года с диагнозом: распространенный экссудативный псориаз: бляшечный. Прогрессирующая стадия.Непрерывно рецидивирующее течение. Смешанная сезонность. Проведенное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АсАТ, АлАТ, β-липопротеиды), анализ крови на RW, рентгенография коленных и голеностопных суставов. За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: гемодез 400,0 мл в/в 1 раз в день в течение 3 дней, глюконат кальция 10% - 10,0 в/в 1 раз в день, аэвит по 2 капсуле 2 раза в день; наружно местно: серносалициловая мазь, мазь «дипросалик», сернодегтевая мазь. На фоне проводимого лечения бляшки стали бледнее, диаметр их уменьшился. Назначенное лечение больной переносит хорошо. Рекомендации: - Диспансерное наблюдение. - Избегать переохлаждений. - Адекватные физические и эмоциональные нагрузки. - Продолжить терапию с последующим санаторно-курортным лечением.
Доброго времени суток!Проблема у моего сына.Ему 4.5 годика,месяц назад в области лобка появилась красная корочка сухая и очень чесалась,были у врача сказали что грибок!!!Откуда?(в садик он не ходит,полностью домашний ребёнок)Выписали противогрибковую мазь.Начали мазать вроде помогало помаленьку,но сыпь теперь не корочка не проходит.Постоянно чешет мы пытаемся отвлечь помоем смажем а всё равно продолжает чесать.Что делать?Какие анализы нужно сдать?К кому обратиться?Заранее благодарна за ответ!
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
