История болезни
Заключительный клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести,
постприступный период;
Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени;
Сопутствующий: Аллергический ринит, обострение; Атопический дерматит, ремиссия.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:
Дата рождения: 27 января 1989г..
Дата поступления:
Мать-
Отец-
Учиться в средней школе в 9 классе
Адрес: Сараевский район, с. Кривское
Клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период;
Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени;
Сопутствующий: Аллергический ринит, обострение; Атопический дерматит, ремиссия.
ЖАЛОБЫ При поступлении на приступы удушья, заложенность носа, кашель по ночам без мокроты. На день кура-ции на заложенность носа
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)Антенатальный период (факторы риска).
Ребенок от второй беременности с токсикозом 1-ой половины. Роды срочные.
Характеристика ребенка.
Вес при рождении – 4200 грамм, рост – 53 см. Закричал сразу, громко. Массоростовой коэффициент при рождении составил 79(при норме от 60 до 80). Находился на грудном вскармливании до 3 месяцев.
Перенесенные заболевания.
До года - ОРВИ; в 10 лет – краснуха; бронхит с сезонными обострениями: осень/весна;
атопичкеский дерматит в стадии ремиссии.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на пищевые продукты отсутствуют. Однако при проведении скарификационных проб (в 2002г.) дал положительную реакцию на аллергены домашней пыли и пыльцу растений.
Профилактические прививки( БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, кори) сделаны соответственно возрас-тным нормам. Реакция Манту – результат отрицательный.
Семейный анамнез. Генетическая карта.
Мать– 37 лет, Отец- 42 года. Наличие хронических и инфекционных заболеваний отрицают. Имеется бронхиальная астма у бабушки по линии матери. Беременностей у матери 3, каждая закончилась нор-мальными родами. 1-ая дочь 16 лет – здорова; 2-ой сын (Павел); 3-я дочь 10 лет тоже без особенностей.
Жилищные условия.
Живут в сельском одноэтажном доме, сухом, чистом, светлом помещении. Имеют в доме кошку, попуга-ев, а также Других домашних животных: корова, свиньи, куры, собака, за которыми ухаживает Павел. Спит в кровати с ватными подушкой, одеялом и матрацем. Питание регулярное.
Вредные привычки. Не курит, алкогольные напитки не употребляет.
Эпидемиологический анамнез.
Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает.
НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)Считает себя больным с 2001 года (возраст 12 лет), когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечился в Сараевской ЦРБ с диагнозом: Бронхи-альная астма. Получал сальбутамол. В июне 2002 года был госпитализирован в РОДКБ с тем же диагно-зом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Назначены пролонгированный сальбутамол, теопек, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, одеяло, убрать из дома ковры и исключить контакт с кошкой и попугаями. Последнее ухудшение с 25 сентября 2003 года- с жалобами на приступы удушья и заложенность носа обратился в Сараевскую ЦРБ откуда переведен в РОДКБ на госпитализацию и коррекцию лечения.
ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ.Дата
День болезни
Назначения
t=36,60C
Пульс-78 уд в мин
ЧДД=20
АД=120/80 мм.рт.ст.
11-й
Режим палатный.
Стол гипоаллергенный.
Подушка ватная.
Сальбутамол 2 вдоха 3 раза в день.
Бекотид 2 вдоха 2 раза в день.
Корвалол10 капель 2 раза в день.
Теопек 0,15 гр. 2 раза в день.
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Лицо спокойное. Телосложение пропорцио-нальное. Температура тела в момент курации 36,6 оС. Наружные половые признаки по формуле: AXOP2L1V1F0, что соответствует норме.
Нервная система и органы чувств.Сознание ясное. Настроение хорошее, общителен. Сонливости не наблюдается. Кожные рефлексы (брюшные, кремастерные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, поза Ромберга без патологии. Походка не изменена. Координация движений не нарушена. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Дермографизм в норме. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлен. Внешний осмотр глаз: Отделяемого нет. Гиперемии конъюнктив, инъекции сосудов склер не наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает. Внешний осмотр ушей: Отделяемого нет. Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается. Надавливание на tragus безболезненно.
Физическое развитие и его оценка в сравнении с возрастной нормой .
Масса = 62,5 кг. Рост =166 см.
Физическое развитие гармоничное среднее, т.к.
фактический рост(166) = долженствующему росту(165,9);
(фактическая масса(62500) – долженствующая масса(54440)) /
сигму(9400) = 0,85.
Кожные покровы. Кожа розовая. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутст-вуют, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболоч-ках отсутствуют. Волосы, пальцы и ногти.
Волосы блестящие, не ломкие. Пальцы и ногти нормальные. Подкожно-жировая клетчатка развита уме-ренно, равномерно распределена, тургор сохранен.
Лимфатическая система:
подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболез-ненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями;
подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболез-ненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;
паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.
Кожа над пальпируемыми лимфо¬узлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, заты-лочные, око¬лоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мы¬шечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.
Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается.
Суставы. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного про-цесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения сво¬бодные, в полном объеме, безболезненные. Симптом «плавающей льдинки» при на¬давливании на надколенник отсутствует.
Система органов дыхания.
Нос. Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутст¬вуют. Есть выделений из носа. нет. Гортань. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны. Дыхание ритмичное, поверхностное.
Пальпация грудной клетки. Болезненности и деформации при ориентировочной пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дро¬жание неизменённое, равномерное над всеми легочными полями.
Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легоч¬ными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 5 см с обеих сторон, сзади — на уровне ости¬стого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.
Расположение нижних границ лёгких
Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое
окологрудинная линия пятое межребе¬рье -
среднеключичная линия VI ребро -
переднеподмышечная линия VII ребро VII ребро
среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро
заднеподмышечной линия IX ребро IX ребро
лопаточ¬ная линия X ребро X ребро
околопозвоночная линия остистый отрос¬ток XI груд-ного позвонка остистый отрос¬ток XI грудного позвонка
Топографическая линия Подвижность нижнего края лёгкого, см
правого левого
на вдохе на
выдохе суммарная на вдохе на
выдохе суммарная
среднеключичная линия 2 2 4 - - -
среднеподмышечная линия 3 3 6 3 3 6
лопаточ¬ная линия 2 2 4 2 2 4
Аускультация лёгких. При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное, жесткое. Выслушиваются сухие хрипы. Шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения.Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, систолического втяжения в этих местах нет.
Пальпация сердечной области. Пальпаторно в V межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии опре¬деляется положительный верхушечный толчок Сердечный толчок при пальпации не опреде-ляется.
Перкуссия сердца. Перкуторно определены границы относительной сердечной тупости: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая — на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя — по верхнему краю III ребра (по левой парастернальной линии). Ширина сосудистого пучка во II межребе¬рье 5 см. Конфигурация сердечного притупления пра-вильная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по правому края грудины в IV межреберье, левая — в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относи¬тельной тупости сердца, верхняя — на уровне верхнего края IV ребра по левой пара¬стернальной линии.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений ясный, звучный, правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет.
Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет.
Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нор¬мальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыха¬тельного цикла.
Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий па¬тологических шумов не выявлено.
АД = 120/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.Жажда: количество выпиваемой за день жидкости 3 – 3.5 л.
Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свобод¬ное и безболезненное.
Болей, отрыжки, изжоги, метеоризма, тяже¬сти в животе не ощущает.
Отхождение газов свободное.
Дефекация один раз в день ежедневно, тенезмов, ложных и императивных позывов не ощущает.
Кал оформленный колбасовидный, коричневого цвета, без посторонних примесей. Болей при дефекации нет.
Осмотр:
Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без высыпа¬ний. Десны здоровые. Трещин губ и заед нет. Зубы сохранны. Кариеса нет. Язык не обложен.
Образования зева без налетов и язв. Миндалины светлорозовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой сто¬роны, без налетов и язв. Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологи¬ческих изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот:
Осмотр. Живот не увеличен, симметричен, слабо участвует в акте дыхания. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Выяв-ляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. Пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует. Зоны кожной гиперестезии не выявлены. При ориентировочной пер-куссии живота выявляется тимпанический звук. При аускультации живота определяется кишечная пери-стальтика. При глубокой топогра¬фической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: Желудок: видимого увеличения желудка не наблюдается;
большая кривизна желудка методами сукку¬сии, аускультоаффрикции и аускультоперкуссии определяется выше пупка на 3 см, глубокая пальпация большой кривизны желудка: дупликатура гладкая, обычной толщины, безболезненная, урчания и плеска нет. Инфильтраты и плотные конгломераты не пальпируются. Точки Гербста, Опенхов¬ского, Боаса и Певзнера безболезненны; точечной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) нет. Симптома Мейо-Робсона не выявлено. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9см, по срединной линии – 8, по левой рёберной дуге - 7 см; Желчный пузырь не пальпируется. Зон кожной гиперестезии нет. Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье отрицательны.
Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Пер-куторно размеры селезёнки: поперечник - 5 см, длинник - 7 см (по X ребру).
Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается, безболезненность в области мочевого пузыря отсутствует.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки развиты нормально. Наружные половые признаки по формуле: AXOP2L1V1F0, что соответствует норме. Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный пере-шеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕисходя из жалоб больного на приступы удушья, заложенность носа, кашель по ночам без мокроты;
данных истории настоящего заболевания: считает себя больным с 2001 года (возраст 12 лет), когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечился в Сараевской ЦРБ с диагнозом: Бронхиальная астма. Получал сальбутамол. В июне 2002 года был госпитализирован в РОДКБ с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Назначены пролонгированный сальбутамол, теопек, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, одеяло, убрать из дома ковры и исключить контакт с кошкой и попугаями. Последнее ухудшение с 25 сентября 2003 года- с жалобами на приступы удушья и заложенность носа обратился в Сараевскую ЦРБ откуда переведен в РОДКБ на госпитализацию и коррекцию лечения;
истории жизни больного - находился на грудном вскармливании до 3 месяцев; до года – ОРВИ; имеется бронхиальная астма у бабушки по линии матери;
данных объективного исследования: При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везику-лярное, жесткое. Выслушиваются сухие хрипы.
Можно сформулировать следующий предварительный клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период;
Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени;
Сопутствующий: Аллергический ринит, обострение; Атопический дерматит, ремиссия
План обследования больного.
На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной:
Общий анализ крови.
Моча на общий анализ.
Копрограмма.
Соскоб на энтеробиоз.
Кожные пробы с аллергены.
Спирометрия.
Пикфлоуметрия.
Электрокардиография (ЭКГ).
Рентгенограмма грудной клетки.
Рентгенограмма придаточных пазух носа.
Мазок из зева и носа на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам.
Консультация ЛОР-врача.
Результаты дополнительного исследования больного.Общий анализ крови от 3.10.03г.:
эритроциты 4,0х1012/л, N=5,1+-0,4 *1012|л
Hb 139 г/л, N=155+-11г/л
лейкоциты 8,2х109/л, N=7,0+-1,5*109/л
эозинофилы 6%, N=3%-4%
палочкоядерные 1%, N= 2,0+-1,0%
сегментоядерные нейтрофилы 55%, N=63%-67%
лимфоциты 30% N=37,0+-8,0%
моноциты 8%; N=6,0+-3,0%
СОЭ 23 мм/час.
Общий анализ мочи от 3.10.03г.:
цвет соломенно-желтый,
реакция кислая,
удельный вес 1026,
прозрачная,
белок 0,
сахар 0,
плоский эпителий 0-1 в поле зрения,
лейкоциты 1-2 в поле зрения,
эритроциты 0,
слизь ++.
Копрологическое исследование от 6. 10.03.
Микроскопическое исследование:
Форма - оформленный
Консистенция – мягкий
Цвет – коричневый
Химическое исследование:
Мышечные волокна ++
Жирные кислоты +
Переваренная клетчатка ++
Лейкоциты 0-1
Эпителий 0-1
Яйца глист 10.
Соскоб на энтеробиоз от 3.10 .03 –отрицателен.
Спирометрия от 3.10. 03:
ЖЕЛ -- 95%
ФВЛ -- 102%
ФВЛ1 – 106%
DEF -- 75%
FEF25% -- 78%
FEF50% -- 106%
FEF75% -- 106%.
Пикфлоуметрия:
у / в
3.10 420 – 400
4.10 410 – 420 ( 445-400 ) / 420 = 45 / 420 20%
5.10 410 – 410 зеленая зона
6.10 445
Электрокардиография (ЭКГ) от 3.10.03г.: ЧСС 107 уд/мин, P – 0.08, PQ – 0.14, QRS – 0.08, QT – 0.36, R-R – 0.56-1.04, угол альфа +960.
Заключение: Синусовый ритм нарушен, суправентрикулярный экстрасистолический. Вертикальное положение оси. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография грудной клетки от 3.10. 03 г.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочная ткань повышенной прозрачности других изменений нет.
Температурная кривая
ДНЕВНИК.
Дата
День болезни 12-й
Назначения
t=36,60C,
Пульс=78 уд в мин,
ЧДД=20,
АД120/80 мм.рт.ст.
Жалобы на заложенность носа Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипов нет. ЧДД=21 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=74уд/м, АД=120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Физиологиче-ские отправления в норме.
Режим палатный.
Стол гипоаллергенный.
Подушка ватная.
Сальбутамол 2 вдоха 3 раза в день.
Бекотид 2 вдоха 2 раза в день.
Корвалол10 капель 2 раза в день.
Теопек 0,15 гр. 2 раза в день.
t=36,60C,
Пульс=75 уд в мин,
ЧДД=21,
АД120/80 мм.рт.ст.
t=36,60C,
Пульс=79 уд в мин,
ЧДД=20,
АД120/80 мм.рт.ст. Жалобы на заложенность носа Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=21 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=74уд/м, АД=120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Физиологические от-правления в норме.
Жалобы на заложенность носа Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=21 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=74уд/м, АД=120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Физиологические от-правления в норме.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.Признак
Хронический бронхит РС-инфекция
Муковисцидоз
Бронхиальная астма
Наследственность Не отягощена
Не отягощена
Передается по на-следству Передается по наслед-ству
Сезонность Осень-зима Не зависит Не зависит Весна-лето-осень
Этиологический фактор
Инфекционный агент.
Вирусная
инфекция.
Нарушение секретор-ной ф-ции экзокрин-ных желез. Аллергогенное окру-жение.
Температура
Субфебрильная, нормальная. Субфебрильная, N. Нормальная.
Нормальная.
Физическое раз-витие
Не отстает.
Не отстает.
Отстает при тяжелой и средней форме. Отстает при тяжелой и средней форме.
Приступы удушья
Редки и только при обострении, со смешанной одыш-кой. Редки, со сме-шанной одыш-кой.
Не постоянны, с экс-пираторной одышкой.
Частота зависит о тя-жести, с экспираторной или смешанной одыш-кой.
Кашель
Постоянный в течение дня, утром сильнее. Коклюше
подобный.
Постоянный влаж ный, коклюшеподоб-ный сухой. Приступообразный, сухой сильнее к вечеру.
Мокрота
Вязкая, чаще гной-ная.
Сначала слизи-стая, затем гнойная Вязкая слизистая, слизисто-гнойная.
Вязкая слизистая.
Аускультация
Жесткое дыхание, влажные разнока-либерные хрипы. Мелко- и сред-непузырчатые влажные хрипы. Влажные разнокали-берные хрипы.
Жесткое свистящее дыхание, сухие или влажные мелкопузыр-чатые хрипы.
Кровь
Умеренный
лейкоцитоз / N
ускор. СОЭ. Лейкоцитоз, лимфоцитоз
ускор. СОЭ. N / умеренный
лейкоцитоз
Эозинофилия.
Рентгенограмма грудной
клетки Участки эмфиземы, бронхоэктазы, перибронхит, оча-ги ателектаза, дифф. пневмо- склероз, де-
формированные корни. Перибронхит,
очаги инфильт-рации,
увеличены при-корневые лим-фоузлы. Пестрая картина:
участки эмфиземы, перибронхит,
очаги ателектаза,
диффузный пнев-москлероз, деформи-рованные корни. Эмфизема, повышенная прозрачность легочной ткани.
Специфические признаки
В мокроте возбудитель, АТ в крови.
АТ в крови.
Na и Cl в потовой жидкости у детей до 1 г- свыше40 мкЭв/л, старше -свыше 60 мкЭв/л. Положительные пробы с аллергенами.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.исходя из жалоб больного на приступы удушья, заложенность носа;
данных истории настоящего заболевания: считает себя больным с 2001 года (возраст 12 лет), когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечился в Сараевской ЦРБ с диагнозом: Бронхиальная астма. Получал сальбутамол. В июне 2002 года был госпитализирован в РОДКБ с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Назначены пролонгированный сальбутамол, теопек, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, одеяло, убрать из дома ковры и исключить контакт с кошкой и попугаями. Последнее ухудшение с 25 сентября 2003 года- с жалобами на приступы удушья и заложенность носа обратился в Сараевскую ЦРБ откуда переведен в РОДКБ на госпитализацию и коррекцию лечения;
истории жизни больного - находился на грудном вскармливании до 3 месяцев; до года – ОРВИ; имеется бронхиальная астма у бабушки по линии матери;
данных объективного исследования: При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везику-лярное, жесткое. Выслушиваются сухие хрипы;
динамику патологических симптомов от проводимого лечения – исчезновение приступов удушья; снятие приступа бронхолитиками;
результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: эозинофилы 6%, при N=3%-4%; Hb = 139 г/л, при N=155+-11г/л
суточные колебания бронхопроходимости 20%.
Можно сформулировать следующий предварительный клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период;
Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени;
Сопутствующий: Аллергический ринит, обострение; Атопический дерматит, ремиссия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.В развитии бронхиальной астмы имеют значение многообразные факторы: контакты различными аллер-генами, инфекционными агентами, физическое и метеорологическое воздействие, состояние иммунитета, эндокринной и нервной и нервной системы. В связи с этим выделяют следующие клинико- патогенетиче-ские варианты астмы: атопическая, аспириновая, физического усилия, аутоиммунная. связанная с пер-вично-измененной реактивностью бронхов, дисгормональная, нервно-психическая и др. У детей, как правило, наблюдается сочетание различных механизмов, формирующих гиперреактивность дыхательных путей, поэтому у них выделяют три основные формы: аллергическая(аллергическая), инфекционно-аллергическая, смешанная. В процессе болезни происходит смена доминирующих этиологических факторов или формируется их сочетание.
Большое значение в этиологии бронхиальной астмы у данного больного имеет наследственная предрас-положенность к аллергии, что включает в себя повышенное содержание Ig E в крови, отклонения в сис-теме общего и местного гуморального и клеточного иммунитета, недостаточность аденилатциклазы. Последнее ведет к изменению синтеза циклических нуклеотидов, в частности снижению цАМФ.
У данного больного частным вариантом течения бронхиальной астмы является атопическая бронхиаль-ная астма с сенсибилизацией к неинфекционным экзогенным аллергенам: бытовым(домашняя пыль), в которой преобладающим компонентом являются из рода Dermatophagoides, эпидермальным( шерсть, волосы, перхоть животных), пыльцевым(пыльца деревьев, трав).
В основе патогенеза лежит аллергическое воспаление по реагиновому. Суть реагинового типа состоит в том, что при попадании триггерами образуются реагенты, которые представлены Ig E. Ig E фиксируются на тучных клетках и создает сенсибилизацию организма. Повторное попадание триггера (аллергена) в организм вызывает выброс целого ряда медиаторов воспаления (гистамин, ПГ (особенно F2 А), лейкот-риены, нейропептиды), которые приводят к воспалению, отеку, гиперсекреции, бронхоспазму, то есть приступу БА. При частых приступах бронхиальной астмы у ребенка развивается дыхательная недоста-точность, для её устранения требуется коррекция лечения.
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Медикаментозное лечение вне обострений проводит сам больной; кроме того, он должен быть знаком с планом действий на случай обострения. Схема терапии зависит прежде всего от тяжести течения бронхиальной астмы.
1. Легкое течение. Приступы возникают редко, обычно только после воздействия провоцирующего фак-тора, например физической нагрузки. Вне приступов больные чувствуют себя хорошо, по ночам из-за удушья не просыпаются, переносимость физической нагрузки хорошая. Бета2-адреностимуляторы короткого действия (например, сальбутамол, 2—3 вдоха) применяют по мере надобности. При необходимости за 20 мин до физической нагрузки делают ингаляцию сальбутамола или кромолина (3 вдоха).
2. Течение средней тяжести. Без бронходилататоров одышка беспокоит больного ежедневно.
а. Ингаляционные кортикостероиды достаточно безопасны и эффективны. Назначают по 8—16 вдохов в сутки одного из следующих препаратов: беклометазон (42—50 мкг/вдох), флунизолид (50 мкг/вдох), триамцинолон (100 мкг/вдох). Если сохраняются признаки неэффективности терапии, например больной вынужден постоянно пользоваться бета2-адреностимуляторами, дозу кортикостероидов увеличивают до 20 вдохов в сутки. В тяжелых случаях (ночные приступы, пиковая объемная скорость выдоха < 65% от должной) назначают короткий курс кортикостероидов внутрь (преднизон, 40—60 мг/сут в течение 5 сут).
б. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток
1) Кромолин применяется преимущественно при легкой и среднетяжелой бронхиальной астме. Обычная доза — 2—3 мг ингаляционно 3—4 раза в сутки. Максимальный эффект развивается через 4—6 мес.
2) Недокромил активнее кромолина, его часто используют профилактически перед контактом с аллерге-ном. Если не помогает ни кромолин, ни недокромил, к лечению добавляют ингаляционные кортикосте-роиды.
в. Зафирлукаст (20 мг внутрь 2 раза в сутки) — блокатор лейкотриеновых рецепторов; применяется при бронхиальной астме легкого и среднетяжелого течения. Действовать начинает через 2 нед. Зилеутон (600 мг внутрь 4 раза в сутки) — ингибитор 5-липоксигеназы, применяется при бронхиальной астме средней тяжести. Эти препараты особенно показаны при аспириновой астме.
г. Ингаляционные бета2-адреностимуляторы используют по мере необходимости. Постоянное использо-вание бета2-адреностимуляторов — признак неэффективности лечения. В таких случаях назначают ингибиторы дегрануляции тучных клеток (или повышают их дозу).
д. Ночные приступы. Если больной по ночам просыпается от удушья, назначают ингаляцию бета2-адреностимулятора длительного действия (сальметерол, 2 вдоха) на ночь. Такие приступы (а также увеличение разницы пиковой объемной скорости выдоха утром и вечером) — признак неэффективности терапии.
3. Тяжелое течение. Приступы происходят ежедневно, по ночам больной просыпается от удушья, переносимость физической нагрузки снижена; несмотря на высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, приходится постоянно пользоваться бета2-адреностимуляторами.
а. Флутиказон значительно активнее беклометазона, триамцинолона и флунизолида.
1) Доза — обычно 1—4 вдоха (220—880 мкг) в сутки. Более высокие дозы (1760 мг/сут) применяют для снижения дозы кортикостероидов внутрь.
2) Системное побочное действие флутиказона может быть весьма значительным, поэтому его используют только в наиболее тяжелых случаях и для снижения дозы кортикостероидов внутрь. Это относится и к другим ингаляционным кортикостероидам в высоких дозах.
б. Снижение дозы кортикостероидов внутрь. При бронхиальной астме тяжелого течения многие больные не могут обходиться без приема кортикостероидов внутрь. В таких случаях следует попытаться перейти на ингаляционный путь введения. Назначают ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (напри-мер, беклометазон, 1000—2000 мкг/сут) с последующей постепенной отменой кортикостероидов внутрь. Сейчас исследуются новые средства для снижения дозы кортикостероидов при тяжелой бронхиальной астме, в частности метотрексат и тролеандомицин. В некоторых случаях могут помочь также бета2-адреностимуляторы длительного действия (например, сальметерол, 2 вдоха 2 раза в сутки).
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО.Режим палатный.
Стол гипоаллергенный.
Подушка ватная.
УФО носа, зева.
Аэрозольтерапия.
УВЧ на грудную клетку.
Медикаментозная терапия:
Rp. Aerosol “Salbutamolum”-10 ml
D.S. Вдыхать внутрь
по 2 вдоха 3 раза в день.
#
Rp. Aerosol “Becotid”- 0,5
D.S. Вдыхать внутрь
по 2 вдоха 3 раза в день.
#
Rp. “Corvalolum”-15ml
D.t.d. №1 in flac.
S. Принимать внутрь по 10 капель
2 раза в день до еды.
. #
Rp. Tab “Theopecum” 0,3 №50
D.S. Принимать внутрь
по ½ таблетки 2 раза в день
после еды запивая водой.
#
Rp. Susp. “Amoxicillinum” - 5 ml
D.S. Принимать внутрь
по 1 чайной ложке 3 раза в день.
ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.Первичная профилактика относится к антенатальному и раннему постнатальному периоду и начинается при проведении дородового патронажа с уточнения наследственности по атопии. Необходима гипоаллергенная диета беременной и кормящей матери, исключение табакокурения, минимальная медикаментозная терапия матери и новорождённого, грудное вскармливание ребенка. Избегать раннего прикорма коровьим молоком и высокоаллергенными продуктами. Важна ранняя диагностика атопии при рождении ребенка или при начальных признаках аллергического заболевания. Рекомендуется исследование общего и специфических Ig класса Е, а также оксида азота как маркера аллергического воспаления.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов бронхиальной астмы. К ней относится базисная противовоспалительная терапия, в том числе специфическая иммунотерапия. Необходимо создание больному гипоаллергенной обстановки и диеты, проводится санаторное лечение, спелиотерапия, баротерапия, психотерапия.
Третичная профилактика направлена на снижение числа больных – инвалидов и улучшение качества жизни. Основная задача врача – уменьшить ятрогенные эффекты от проводимой терапии, преимущест-венно от системного приема глюкокортикоидов.
Больной, после предыдущей госпитализации в РОДКБ, когда была сделана рекомендация по созданию гипоаллергенной обстановки, выполнил не все требования врачей:
Выполнил: Не выполнил:
Заменена пуховые подушка и одеяло 1) Дома есть домашние животные: попугаи, на ватные. кошка. . 2)Сохраняются в доме ковры и шкафы
с многочисленными книгами,
цветущие растения
Необходимо в короткие сроки сменить высокоаллергенную обстановку посредством удаления домашних животных, ковров и цветущих растений из дома!
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕКОМЕНДИЦИИ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ.
Прогноз в течение данного заболевания благоприятный, т.е. при соблюдении всех профилактических мер, возможно, заболевание будет протекать с длительными периодами ремиссии. При несоблюдении же мер по профилактике возможен неуклонное прогрессирование процесса и рост числа и тяжести обострений. Выписывается из стационара вследствие ликвидации осложнения, достижения стабилизации процесса. После выписки возможно посещение школы (урок физкультуры в специальной группе). Находясь на амбулаторном лечении необходимо посетить педиатра 1 раз в 2-3 месяца в течение первого года после обострения и 1 раз в 6 месяцев в последующем, 1 раз в месяц осмотр аллерголога, пульмонолога, ЛОР-врач, кардиолога, окулиста. Необходима доброжелательная окружающая обстановка, а также проведение пикфлоуметрии 1 раз в 2-3 месяца, при наличие индивидуального пикфлоуметра – постоянное мониторирование функции внешнего дыхания, спирометрия 1 раз в 2-3 месяца. Необходимо сменить высокоаллергенную обстановку посредством удаления домашних животных, ковров и цветущих растений из дома.
ЭПИКРИЗ.Больной Ходенёв П. С.,14 лет, находился с 27.09.03 по 14.10.03 с диагнозом: Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период;
Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени; Сопутствующий: Аллергический ринит, обостре-ние; Атопический дерматит, ремиссия. Диагноз поставлен на основании жалоб на на приступы удушья, заложенность носа, кашель по ночам без мокроты; семейного анамнеза: имеется бронхиальная астма у бабушки. А также анамнеза заболевания: считает себя больным с 2001 года (возраст 12 лет), когда впер-вые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечил-ся в Сараевской ЦРБ с диагнозом: Бронхиальная астма. Получал сальбутамол. В июне 2002 года был госпитализирован в РОДКБ с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены ска-рификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Назначены пролонгированный сальбутамол, теопек, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, одеяло, убрать из дома ковры и исключить контакт с кошкой и попугаями. Последнее ухудшение с 25 сентября 2003 года- с жалобами на приступы удушья и заложенность носа обратился в Сараевскую ЦРБ откуда переведен в РОДКБ на госпитализацию и коррекцию лечения.
На основании данных лабораторных методов исследования: Общий анализ крови от 3.10.03г.:эритроциты 4,0х1012/л, Hb 139 г/л, лейкоциты 8,2х109/л, эозинофилы 6%,
палочкоядерные 1%, сегментоядерные нейтрофилы 55%, лимфоциты 30%моноциты 8%; СОЭ 23 мм/час. Общий анализ мочи от 3.10.03г.: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1026, прозрач-ная, белок 0, сахар 0, плоский эпителий 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0, слизь ++. Копрологическое исследование от 6. 10.03.Микроскопическое исследование: Форма – оформ-ленный, Консистенция – мягкий, Цвет – коричневый. Химическое исследование: Мышечные волокна ++; Жирные кислоты +; Переваренная клетчатка ++; Лейкоциты 0-1; Эпителий 0-1; Яйца глист 10. Соскоб на энтеробиоз от 3.10 .03 –отрицателен. Спирометрия от 3.10. 03: ЖЕЛ-- 95%;ФВЛ --102%; ФВЛ1 –106%;DEF -- 75%; FEF25% --78%; FEF50% --106%; FEF75% -- 106%. Пикфлоуметрия: ( 445-400 ) / 420 = 45 / 420 20% - зеленая зона. ЭКГ от 3.10.03г.: ЧСС 107 уд/мин, P – 0.08, PQ – 0.14, QRS – 0.08, QT – 0.36, R-R – 0.56-1.04, угол альфа +960. Заключение: Синусовый ритм нарушен, суправентрикулярный экстрасистолический. Вертикальное положение о
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
