история болезни Профессиональная бронхиальная астма - История болезни по терапии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:54 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по терапии

история болезни Профессиональная бронхиальная астма
17.10.2009, 14:47
История болезни
Шлыковой Ирины Васильевны
Дs: «Профессиональная бронхиальная астма, гормонозависимая. Средняя степень тяжести. Приступный период. Дыхательная недостаточность II степени. Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия I стадии. Диабетическая сенсорная полинейропатия кистей рук и стоп»

Паспортная часть
1.Ф.И.О: Шлыкова Ирина Васильевна
2.Возраст: 22.08.1966 (41 год)
3.Место работы: не работает; инвалид III группы
4.Профессия: маляр
5.Домашний адрес: обл. Рязанская, Касимовский р-н, д. Клетино
6.Дата поступления в стационар: 3.04.08, отделение №1 РОКБ в плановом порядке
7.Ds направившего учреждения: бронхиальная астма
8.Ds при поступлении: тот же




Жалобы
На момент поступления: предъявляла жалобы на слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них.
На момент курации: те же.


Status praesens


Общее состояние: удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. В пространстве и времени ориентирована. Нормостенического телосложения. Рост – 165 см.; вес – 86 кг. Температура тела на момент курации 36,60С.
Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи, трещин, геморрагий не отмечается. Ихтиоз не выражен. Влажность обычная, тургор снижен. Оволосение по женскому типу, равномерное.
Подкожная клетчатка: развита хорошо, отёков нет.
Лимфатическая система: пальпируемые лимфоузлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) эластичной консистенции, безболезненны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.
Костно-мышечная система: мышцы развиты равномерно, тонус снижен, мышечная сила достаточна, рельефность развита недостаточно, болезненности при пальпации, наличие уплотнений не отмечается. Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные. Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные. Объём активных и пассивных движений сохранён.
Система органов дыхания: на момент курации предъявляет жалобы на приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа. Дыхание свободное, безболезненное. Патологиеских выделений из носа нет. Боли в области придаточных пазух носа отсутствуют. Голос чистый. Кашля, отделения мокроты, кровохарканья в межприступный период не отмечается.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Тип дыхания брюшной. ЧДД 21/мин. Дыхание ритмичное.
Пальпация грудной клетки: безболезненна. Резистентность незначительно снижена. Голосовое дрожание, бронхофония не изменены.
Перкуссия грудной клетки:
сравнительная: выслушивается ясный лёгочный звук на симметричных участках лёгочной ткани;
топографическая:
а) высота стояния верхушек лёгких:
спереди: на 3 см выше ключиц
сзади: соответствуют уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
б) ширина полей Кренига:
слева: 6 см
справа: 5 см
в) нижняя граница лёгких:
линия правое лёгкое левое лёгкое
окологрудинная верхний край VI ребра нижний край IV ребра
среднеключичная нижний край VI ребра
передняя подмышечная VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро
лопаточная X ребро
околопозвоночная остистый отросток ТXI

г) подвижность нижних лёгочных краёв:
линия правое лёгкое (см) левое лёгкое (см)
среднеключичная 3 2
средняя подмышечная 4 3
лопаточная 2 2

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, выслушиваются единичные свистящие хрипы в нижних отделах лёгких, усиливающиеся на выдохе.
Система органов кровообращения: жалоб на момент курации не предъявляет. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, удовлетворительного наполнения, величины, напряжения, ритмичен, с частотой 75 ударов/минуту. При пальпации артерии гладкие, мягкие. АД на момент курации составило 120/80 мм рт. ст.
Осмотр области сердца: сердечный горб не выражен, визуально место локализации верхушечного толчка не определяется, систолическое втяжение отсутствует.
Пальпация сердечной области: верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, обычной площади, величины. Сердечный толчок не пальпируется. Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.
Перкуссия сердца: конфигурация сердечного притупления правильная, границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастным нормам.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены; дополнительные, патологические тоны, шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения: жалоб не предъявляет. Аппетит сохранён. Саливация достаточная. Глотание, прохождение пищи через пищевод свободное, безболезненное. Диспепсические расстройства отсутствуют. Дефекация ежедневная, утренняя, опорожнение кишечника самостоятельное, кал оформленный, без патологичеких примесей, визуально глисты не обнаруживаются.
Осмотр: слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба розовой окраски, целостность сохранена, высыпаний нет. Ротовая полость не санирована. Язык обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Подкожные вены не расширены. Визуально перистальтика не определяется.
Ориентировочная поверхностная пальпация: тонус брюшных мышц снижен, живот мягкий, безболезненный. Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.
Ориентировочная перкуссия живота: звук соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости, свободная и осумкованная жидкость в животе не обнаружена.
Аускультация живота: выслушивается кишечная перистальтика.
Данные глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско соответствуют анатомическим и возрастным нормам.
Размеры печени по Курлову: 9-8-6 см. Перкуторно нижний край печени по краю реберной дуги. Пальпаторно нижний край эластичный, слегка закругленный, безболезненный, легко подворачивается. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются.
Система органов мочевыделения: жалоб не предъявляет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий 7-10 раз в сутки. Диурез повышен. Боли в области почек, по ходу мочеточников, мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются стоя, лежа на спине, на правом и левом боку.
Эндокринная система: аппетит хороший, жажда постоянна, потоотделение повышено. Суточный диурез до 1900 мл. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Форма лица овальная. Подкожная клетчатка развита хорошо, равномерно. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, подвижна, безболезненна, эластична, мягкой консистенции, смещается при глотании совместно с гортанью. Аускультативно тоны и шумы над железой не выслушиваются.
Нервная система: жалобы на сниженную память, прерывистый сон вследствие одышки. Обоняние, вкус, слух, речь сохранены, острота зрения снижена.


Anamnesis morbi
По данному заболеванию считает себя больной с 1988 года, когда стала отмечать появление эпизодических приступов удушья после контакта с рабочим материалом (работала маляром). Профессиональные вредности: нитрокраски, ПФ-115, растворители. По поводу данных симптомов лечилась по месту жительства, где был поставлен диагноз хронического бронхита. В 2002 году после очередного приступа удушья была направлена пульмонологом РОКП на консультацию к профпатологу в отделение №1 РОКБ, где было установлено профессиональное заболевание, по поводу которого является инвалидом III группы. Утрата трудоспособности 40%. Назначен «Беротек» 2 мг при удушье. Даны рекомендации по исключению профессиональных провоцирующих приступы удушья факторов из повседневной жизни пациентки. Ежегодно в апреле месяце обследуется в стационаре отделения №1 РОКБ в плановом порядке.
В 2003 году во время очередной плановой госпитализации в РОКБ по результатам лабораторных исследований уровеь глюкозы натощак составил 6,1 ммоль/л. Был проведён тест толерантности к глюкозе, уровень гликемии после которого составил 12,3 ммоль/л. Какой-либо симптоматики, соответствующей данному заболеванию, самой больной в этот период не отмечалось. Даны рекомендации по диете, медикаментозное лечение назначено не было. В 2005 г. при плановом прохождении обследования и лечения в стационаре было выявлено повышение уровня глюкозы крови натощак до 9,1 ммоль/л. Направлена на консультацию к эндокринологу. Выставлен Ds:«Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации». Скорректирована диета, назначен «Манинил» 3,5 по 1 таблетке 2 раза/день, что привело к стабилизации процесса. Максимальное повышение цифр уровня глюкозы крови не помнит. Во втором полугодии 2007 г. появились жалобы на постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них. С данными симптомами в апреле 2008 г. поступила в отделение №1 РОКБ при плановой госпитализации.





Anamnesis vitae
Родилась 22.08.1966 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с младшим братом. Данных о перенесенных в детстве инфекциях не получено. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки, ускорения полового развития не было. Менструации начались с 13 лет, установились с 15 лет, регулярные, безболезненные, по 4-5 дней, через 30-31 день. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощён. Имеет двоих детей. Травм, ранений, контузий не было. Перенесённые операции, психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Гемотрансфузий не проводилось. Гормонами не лечилась.
Социально-бытовой анамнез: больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, проживает в частном доме. Помещение сухое, чистое, светлое, хорошо проветриваемое, освещённость
нормальная. Питание полноценное, в связи с наличием аллергии на рыбу в пищу её не употребляет.
Профессионально-производственный анамнез: пациентка имеет среднеспециальное образование. В настоящий момент не работает по состоянию зоровья. Всю жизнь проработала на заводе д. Клетино маляром. Трудовой стаж 14 лет. В ночные смены не работала. Режим работы не приводил к нарушению режима питания пациентки. Производственные вредности: нитрокраски, растворители.
Семейный анамнез: родители живы, у матери имеется гипертоническая болезнь, отец здоров. Информации о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет. Брат и дети пациентки здоровы. Наследственность не отягощена.
Аллергологический и иммунологический анамнез: иммунопатологию у себя и родственников отрицает. Аллергические реакции: на новокаин - по типу крапивницы, на рыбу – отёк, зуд губ, на пыль – гиперемия лица, груди, верхних конечностей






Данные лабораторных и дополнительных методов исследования
1) Общий анализ крови (31.03.08):
Эритроциты – 4,3*1012/л
Hb - 142 г/л
Лейкоциты – 4,2*109/л:
палочкоядерные - 2%
сегментоядерные - 62%
Эозинофилы – 4 %
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 1%
CОЭ - 3 мм/ч
2) Общий анализ мочи (31.03.08):
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Удельный вес - 1020
Белок – 0,033 г/л;
Лейкоциты – 8-10 в поле зрения
Эпителий плоский - 1-3 в поле зрения
Соли-оксалаты (+)
Глюкоза-21,7 ммоль/л
3) Определение реакции Вассермана (31.03.08): RW экспресс-методом «-»
4) Определение глюкозы крови (4.04.08): 9,3 ммоль/л.
5) ЭКГ (4.04.08): ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 75 уд/мин. Угол альфа (-40).
6) Рентгеноскопия лёгких (2.04.08): корни лёгких уплотнены.
7) Осмотр врачом-гинекологом (8.03.08): здорова.
8) Осмотр врачом-окулистом (4.04.08): очки: -2,00; -1,50; глазное дно: микроаневризмы артерий, точечные кровоизлияния в сетчатку. Заключение: ретинопатия сетчатки (ангиопатия сетчатки I стадии), миопия слабой степени.
9) Осмотр врачом-эндокринологом (9.04.08): сахарный диабет с 2005 г., принимает «Манинил» 3,5 по 1 таб. 2 раза/день, глюкоза крови 9,3 ммоль/л. Ds: «СД II, средней тяжести, субкомпенсация». Рекомендовано:
-диета №4
-«Инсуман Базал»: 800-12 ЕД, 2100-6 ЕД
-«Манинил» 3,5 1 таб. 3 раза/день
-суточный контроль уровня глюкозы крови.
10) Спирометрия (7.04.08): № 869 (КСП-1):
Показатель Фактическая Должная % Комментарий
Т(ЖЕЛ) с 1,75
ЖЕЛ л 2,14 3,53 61 умеренно снижена
Т(ФЖЕЛ) с 0,91
ФЖЕЛ л 2,20 3,45 64 умеренно снижена
ОФВ 0,5 л 1,52
ОФВ 1 л 2,20 2,91 76 очень легко снижен
Т(ПОС) с 0,27
ОФВ(ПОС) л 0,58
ПОС л/с 4,98 6,52 76 условная норма
МОС 25% л/с 4,96 5,85 85 норма
МОС 50% л/с 4,34 4,29 101 норма
МОС 75% л/с 2,84 2,09 136 >нормы
СОС 25-75 л/с 4,16 3,53 118 норма
ОФВ 1/ЖЕЛ Т и Ф 1,02 0,82 123 >нормы
ОФВ1/ФЖЕЛ 1,00

Заключение: умеренные изменения параметров внешнего дыхания по смешанному типу


Лечение
1. Диета: стол № 4.
Оптимальная масса тела = 165-100 = 65 кг.
Индекс массы тела = 86/1,652 = 31,59 кг/м2 (норма 18,5-24,5 кг/м2)
Базальный энергетический баланс (БЭБ) = 20 ккал/кг = 2065 = 1300 ккал.
Энергетический баланс с учетом физической активности = 1300+1/31300 = 1733 ккал/сут.
2. «Беротек» (фенотерол):
• при удушье: ингаляционно 2 мг (если приступ не купируется одной ингаляцией, то через 5 мин. её можно повторить; следующее назначение не ранее чем через 3 часа)
Является бета 2- адреномиметиком. Активирует аденилатциклазу, что приводит к увеличению образования цАМФ, который стимулирует работу кальциевого насоса. Расширяет бронхи, кровеносные сосуды, токолитик. Купирует бронхоспазмы различного генеза, в том числе связанные с физической нагрузкой.
3. «Вентолин» (сальбутамол): 2 мг 2 раза/день – для профилактики приступов удушья.
Является бронхолитиком средней продолжительности действия, бета – адреномиметик с преимущественным влиянием на бета 2-адренорецепторы. Снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает ЖЕЛ, предотвращает выделение гистамина, медленно реагирующей субстанции из тучных клеток. По сравнению с другими препаратами этой группы обладает менее выраженным положительным хроно- и инотропным влиянием на миокард, вызывает расширение коронарных артерий, практически не снижает АД.
4. «Преднизолон» 5 мг по 1 таб. 2 раза/день в качестве поддерживающей терапии.
5. (гидрокортизон 125 мг + 200,0 мл физ. р-ра + гепарин 5000 ЕД + эуфиллин 2,4% 10 мл) в/в капельно №3.
6. «Манинил» (глибенкламид) 3,5: 1 таб. 3 раза/день внутрь за 30 мин. до еды.
Пероральное гипогликемизирующее средство, относится к производным сульфонилмочевины II генерации. Стимулирует секрецию инсулина бета-эндокриноцитами поджелудочной железы, увеличивает высвобождение инсулина. Повышает чувствительность тканей к инсулину и степень его связывания с клетками-мишенями. Оказывает гиполипидемическое действие, снижает тромбогенные свойства крови.
7. «Инсуман Базал» : 800-12 ЕД, 2100-6 ЕД.
Активное вещество - изофан протамин инсулин, идентичен по структуре инсулину человека. Понижает содержание глюкозы в крови. Медленное начало (через 1 час) и значительная продолжительность действия (11-20 часов).
8. «Мильгамма» : внутрь по 1 драже 3 раза/день; содержит бенфотиамин – жирорастворимую форму тиамина, и пиридоксин (витамин В6)-оказывает благоприятное воздействие при дегенеративных заболеваниях нервов.
9. «Тиоктацид» (альфа - липоевая кислота) 200 мг : внутрь по 1 таб. 2 раза/день; обладает антиоксидантным, гепатопротекторным, гипохолестеринемическим, гиполипидемическим, дезинтоксикационным действием. Участвует в регуляции углеводного и белкового обменов.



Этапный эпикриз
Больная  1966 г. рождения поступила в стационар отделения №1 РОКБ 3.04.08 в плановом порядке. На момент поступления предъявляла жалобы на слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них. Работала маляром в течение 14 лет. Профессиональные вредности: нитрокраски, ПФ-115, растворители. Считает себя больной с 1988 г., когда впервые отметила появление приступа удушья после контакта с рабочим материалом. В ходе обследования (глюкоза крови натощак от 4.04.08 9,3 ммоль/л; рентгеноскопия лёгких от 2.04.08-корни лёгких уплотнены; осмотр врачом-окулистом от 4.04.08-микроаневризмы артерий, точечные кровоизлияния в сетчатку; спирометрия от 7.04.08-умеренные изменения внешнего дыхания по смешанному типу) был поставлен диагноз: «Профессиональная бронхиальная астма, гормонозависимая. Средняя степень тяжести. Приступный период. Дыхательная недостаточность II степени. Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия I стадии. Диабетическая сенсорная полинейропатия кистей рук и стоп». Было назначено лечение: диета-стол №4; «Беротек» 2 мг ингаляционно при удушье; «Вентолин» 2 мг 2 раза/день; «Преднизолон» 5 мг по 1 таб. 2 раза/день; (гидрокортизон 125 мг + 200,0 мл физ. р-ра + гепарин 5000 ЕД + эуфиллин 2,4% 10 мл) в/в капельно №3; «Манинил» 3,5 по 1 таб. 3 раза/день; «Инсуман Базал» 800-12 ЕД, 2100-6 ЕД; «Мильгамма» 1 др. 3 раза/день; «Тиоктацид» 200 мг по 1 таб. 2 раза/день. На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика: уменьшение количества ночных приступов удушья, снижение тяжести приступов удушья, снижение потливости, уменьшение боли в ногах, явлений парастезий, исчезновение зуда вульвы и кожи. Рекомендуется продолжить лечение.


Окончательный клинический диагноз
1) Основной: профессиональная бронхиальная астма, гормрнозависимая, средняя степень тяжести.
2) Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность II степени.
3) Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, средняя степень тяжести, стадия cубкомпенсации.
4) Осложнения сопутствующих заболеваний: диабетическая ретинопатия I стадии (диабетическая ангиопатия сетчатки); диабетическая сенсорная полинейропатия кистей рук и стоп.



Обоснование диагноза
На основании жалоб больной на быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, наличие в анамнезе профессиональных вредностей (нитрокраски, растворители) можно предположить наличие у больной бронхиальной астмы. За среднетяжёлое течение говорят те признаки, что приступы удушья ежедневные, затрудняют физическую активность, ночные приступы чаще одного раза в неделю, купируются бронхолитиками короткого действия. В отличие от средней степени для лёгкого (персистирующего) течения астмы характерны дневные приступы удушья 1 раз в неделю, ночные приступы беспокоят не более 2 раз в месяц, больной чётко знает фактор, вызывающий приступ, физическая активность сохранена; для тяжёлого течения – приступы удушья не всегда купируются полностью, ночью могут быть до нескольких раз, резко ограничена физическая активность, может провоцировать удушье.
Дыхательная недостаточность II степени поставлена на основании того, что одышка появляется уже при незначительной физической нагрузке, выполняемой по дому, компенсаторные механизмы (тахипноэ, тахикардия, усиленная работа дыхательной мускулатуры при вдохе и выдохе, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц) включаются уже в покое, специальными методами функциональной диагностиками удаётся выявить ряд отклонений от должных величин (умерено снижены ЖЕЛ, ФЖЕЛ, очень легко снижен ОФВ1). В отличие же от II степени, для I характерно появление симптомов ДН только при умеренной и значительной физической нагрузке, а для Ш – появление симптомов в покое как проявление артериальной гипоксемии.
На основании жалоб на постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них, слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больной данное заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными данными. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены гипергликемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета неоспоримым.
Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было около 40 лет; пациентка страдала на момент начала болезни ожирением высокой степени; в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное,
длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа.
Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак превышает 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения течения сахарного диабета ( периферическая нейропатия (без выраженного болевого синдрома и трофических язв) при отсутствии тяжелых клинических проявлений диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии с трофическими язвами, гангреной, нефропатии с прогрессирующей ХПН; ретинопатия сетчатки I стадии – диабетическая ангиопатия ), стаж заболевания продолжительный - всё это не подразумевает под собой лёгкую степень тяжести. Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки не было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения умеренной степени выраженности, стаж диабета 5 лет, пациентка в состоянии выполнять нетяжёлую работу по дому. Следовательно, у больной имеет место диабет средней степени тяжести: признаки заболевания отчётливы, гликемия натощак не превышает 12 моль/л,
суточная глюкозурия в пределах 21,7 ммоль/л, хронические умеренные осложнения, периодическое снижение трудоспособности, компенсация вызывается помимо диетотерапии применением лекарственных средств («Манинил» 3,5 по 1 таб. 3 раза/день, «Инсуман Базал» 800-12 ЕД, 2100-6 ЕД).
Фаза субкомпенсации соответствует течению сахарного диабета, сопровождающегося умеренной гипергликемией (гликемия не более 13,9 ммоль/л), не достигающей, однако, нормогликемии на фоне лечения.


План обследования больного
1. Анализ крови общий
2. Анализ мочи общий
3. Анализ мочи по Нечипоренко
4. Биохимический анализ крови: общий белок, фракции. АсТ, АлТ, альдолаза, щелочная фосфатаза, -ГТП, -амилаза, липаза, трипсин, билирубин, остаточный азот, моче¬вина, креатинин, общий холестерин, -липопротеиды, триглицериды, -холестерин, К+. Na+, Ca++, рН
5. Гликозилированный гемоглобин (Нв A1), фруктозамин
6. Диастаза мочи
7. Глюкоза крови натощак, через 1 и 2 часа мосле приема пищи
8. Суточный гликемический профиль (6.00 - 10.00 - 13.00 - 16.00 - 22.00)
9. Глюкоза мочи
10. Ацетон мочи
11. Кетоновые тела
12. Суточный глюкозурический профиль
13. Иммунореактивный инсулин (ИРИ)
14. С-пептид
15. HLA. антитела к -клеткам поджелудочной железы
16. Микроальбуминурия
17. УЗИ органов брюшной полости
18. Реовазографня нижних конечностей
19. Реоэнцефалография
20. Эхоэнцефалография
21. Электроэнцефалография
22. Рентгенограмма органов грудной клетки
23. Консультация окулиста
24. Консультация невропатолога
25. Консультация хирурга-эндокринолога


Этиопатогенез
Анализируя этиопатогенетические механизмы развития сахарного диабета
у пациентки, понятно, что основной причиной заболевания являлось
имевшееся тогда ожирение, что привело к отложению жира в бета-клетках
островков Лангерганса с явлениями абсолютной и относительной
(вследствие самого ожирения) инсулиновой недостаточности.


Дневник
7.04.08. Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на вечерние приступы удушья, повышенную потливость. В лёгких дыхание везикулярное, выслушиваются единичные свистящие хрипы в нижних отделах лёгких, усиливающиеся на выдохе. ЧДД 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. Рекомендуется продолжить курс лечения ранее назначенных препаратов.

11.04.08. Отмечает уменьшение количества ночных приступов удушья, снижение тяжести приступов удушья, снижение потливости, уменьшение боли в ногах, явлений парастезий, исчезновение зуда вульвы и кожи. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгочной ткани, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 90/мин. АД 140/90. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Даны дополнительные рекомендации по диетотерапии.



Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по терапии | Добавил: RZNmed | Теги: история болезни, профессиональная бронхиальная астма
Просмотров: 45882 | Загрузок: 0 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 2.9/9
Всего комментариев: 1
1  
Отличная история!!Помогла в написании своей!

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru