Паспортная часть.

1. ФИО:
2. Год рождения и возраст: 13. 06.1965-37 лет.
3. Образование: среднетехническое
4. Профессия: безработная
5. Дата поступления в стационар: 18.12.02

ЖАЛОБЫ.

На момент курации больная жаловалась на умеренные боли в области культи левой стопы.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 8.11.02, когда в результате ДТП попала в больницу с диагнозом: открытый перелом костей правой голени со смещением, открытый перелом левой стопы с разможжением мягких тканей, некроз стопы. Травматический шок II степени. Беременность. Больная находилась в 16 отделении ОКБ. За это время ей выполнили: ПХО ран, иммобилизацию, наложены гипсовые лонгеты. Кроме того больной проводилась противошоковая, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, ГБО, противовоспалительная терапия. Состояние больной улучшилось. 25.11.02 была проведена операция – некрэктомия с формированием культи левой стопы. Кроме того больная была осмотрена различными специалистами. 18.12.02 поступила снова в 16 отделение ОКБ на плановое лечение по поводу нагноения раны культи левой стопы. За время курации состояние больной без изменения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Сумбэрэл Орхонбайгаль родилась 13.06.1965. года в Монголии в городе Дархан, росла и развивалася нормально. Образование средне-техническое, по специальности строитель. Долгое время работала мастером на стройке, с 1998 года- безработная. В настоящее время замужем имеет 2 детей.
Проживает в Монголии в городе Дархан м-он Новый д.8- 43. Больная не курит и алкогольные напитки не употребляет. У Сумбэрэл Орхонбайгаль было 5 беременностей, из них- 3 аборта.
В детстве болела ОРВИ, в 1997- болезнь Боткина. Аллергический анамнез не отягощен, наследственные заболевания отрицает,
родители живы.


Настоящее состояние больной.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, лицо спокойное. Больная правильного телосложения нормального питания, рост 177 см, температура на момент курации 36.8.
Кожные покровы обычной окраски; сыпи, расчесы, атеромы отсутствуют. Влажность и эластичность кожных покровов обычные. Слизистые розового цвета.
Подкожная клетчатка развита умеренно и равномерно. Отёки и крепитация отсутствуют. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые в форме горошин, мягкой консистенции, подвижны, безболезненны, кожа над лимфатическими узлами обычной окраски. Определить развитие и силу мышц, а также движения в суставах на правой ноге не представляется возможным из-за наличия гипсовой лонгеты. В других местах мышцы развиты хорошо, равномерно; тонус сохранен, сила хорошая, болезненность отсутствует. Суставы: активные и пассивные движения в суставах свободны и безболезненны.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, болевых ощущений и сухости в носу нет, выделений нет, болей в грудной клетке нет, голос чистый, имеется хриплый сухой кашель.
Нормостеническая форма грудной клетки, частота дыхательных движений 18, отеки отсутствуют, грудной тип дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, ригидность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон и не изменено. При перкуссии звук ясный легочный, симметричный с обеих сторон. Верхушки легких расположены спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига 6 см. Нижняя граница легких по окологрудинной линии справа по VII ребру, слева по нижнему краю IV ребра; по правой и левой срединно-ключичной линиям по VII ребру, по передней подмышечной-VIII, средней-IX, задней-X, лопаточной-XI, околопозвоночной – на уровне остистого отростка XII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по срединно-ключичной и лопаточной линиям- в среднем –1 см, по подмышечным –2 см. Аускультация: дыхание везикулярное симметричное с обеих сторон, хрипов нет, бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.
Артерии мягкие, упругие, артериальный пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения, равномерный, ритм правильный, частота –72 удара в минуту. Набухание шейных вен отсутствует. Артериальное давление на момент курации 130/80 мм. рт. ст. Область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок положительный, в V межреберье на расстоянии 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью до 2 см2 нормальной высоты и резистентности. Сердечный толчок- в V межреберье слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости: правая- по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя-II ребро по левой окологрудинной линии, левая-V межреберье на расстоянии 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Абсолютная тупость: правая- вдоль левого края грудины, верхняя-V ребро по левой окологрудинной линии, левая- V межреберье на расстоянии 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприятного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без особенностей. Трещины губ и заеды отсутствуют, слизистая розового цвета, без нарушений целостности, зубы без особенностей, язык чистый, влажный, без налета, запах изо рта отсутствует. Живот мягкий, симметричный, безболезненный. Печень: верхняя граница по правой срединно-ключичной линии нижний край VI ребра; нижний край по левой окологрудинной – по нижнему краю реберной дуги, по передней срединной – на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка; по правой окологрудинной – на 2 см. ниже края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову:9,8,7. Нижний край печени острый, поверхность гладкая, консистенция эластичная, болезненность отсутствует. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и другие отрицательные.
Нервная система и органы чувств.
Больной находится в сознании, ориентирован, интеллект нормальный, настроение в пределах нормы, речь правильная, зрачковый, глоточный, сухожильные рефлексы сохранены, равномерны, патологических рефлексов нет. Чувствительность не изменена. Зрение, слух, обоняние без особенностей.
Органы мочевой и половой системы.
Диурез в норме, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого на момент курации отрицательный с обеих сторон.
Status localis.
Культя левой стопы, состоящая из пяточной, таранной и ладьевидной костей, закрыта лоскутом. По наружной поверхности имеется рана 5*8 см со скудным серозно-гнойным отделяемым. По внутренней поверхности по ходу после операционного шва рана шириной 0,5-1 см с обильным серозно-гнойным отделяемым. Правая нижняя конечность находится в циркулярной гипсовой лонгете, по передней поверхности в средней трети голени имеется окно, где просматривается рана размером 6*1см, покрытая фибрином. Движения в межфаланговых суставах пальцев правой стопы сохранены.


План обследования больной.

Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики целесообразно провести следующие параклинические исследования.
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови (билирубин, креатинин, мочевина, общий белок)
3. Общий анализ мочи
4. Реакция Вассермана, ИФА.
5. Рентгенографию правой голени и левой стопы.
6. УЗИ мочеполовой системы.
7. ФЛГ
8. ЭКГ
9. Осмотр терапевта, гинеколога.


Данные параклинических методов исследования.

УЗИ 09.12.02.
В матке один живой плод в тазовом прилежании, сердцебиения +, движения активные, бедро- 30 мм, плацента по передней стенке, толщина- 17 мм, нижний край приблизительно на 50 мм от внутреннего зева, воды в норме, ВПР не выявлены. Заключение: беременность 18-19 недель.
Осмотр гинеколога: 28.11.02
Шевеления не ощущаются. В анамнезе родов-2, абортов –2. Гинекологические заболевания отрицает.
Влагалище свободное,матка увеличена до 18 недель. Дно матки на уровне пупка. Положение плода-не ясно.
Диагноз: беременность 18 недель. Мертвый плод-?.


Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (жаловалась на умеренные боли в области культи левой стопы), анамнестических данных (считает себя больной с 8.11.02, когда в результате ДТП попала в больницу с диагнозом: открытый перелом костей правой голени со смещением, открытый перелом левой стопы с разможжением мягких тканей, некроз стопы. Травматический шок II степени. Беременность…), осмотра стопы и правой ноги (культя левой стопы, состоящая из пяточной, таранной и ладьевидной костей, закрыта лоскутом. По наружной поверхности имеется рана 5*8 см со скудным серозно-гнойным отделяемым. По внутренней поверхности по ходу после операционного шва рана шириной 0,5-1 см с обильным серозно-гнойным отделяемым. Правая нижняя конечность находится в циркулярной гипсовой лонгете, по передней поверхности в средней трети голени имеется окно, где просматривается рана размером 6*1см, покрытая фибрином. Движения в межфаланговых суставах пальцев правой стопы сохранены.), параклинических методов исследования (УЗИ: В матке один живой плод в тазовом прилежании, сердцебиения +, движения активные, бедро- 30 мм, плацента по передней стенке, толщина- 17 мм, нижний край приблизительно на 50 мм от внутреннего зева, воды в норме, ВПР не выявлены. Заключение: беременность 18-19 недель.) можно поставить диагноз:
Нагноившаяся рана культи левой стопы. Открытый перелом костей средней трети правой голени со смещением. Беременность.

Лечение.
В связи с наличием беременности целесообразно не проводить медикаментозную терапию, а ограничиться проведением физиопроцедур, ГБО, массажа, ЛФК.

Дневник.
19.12.02. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области культи левой стопы. По внутренним органам без отрицательной динамики. На перевязке раны с серозно-гнойным отделяемым. Перевязаны с растворами антисептиков. Проведен курс локальной озонотерапии на область культи левой стопы.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные; пульс 72 удара в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
20.12.02 Состояние больного с положительной динамикой. Жалобы на умеренные боли в области культи левой стопы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС- 76 ударов в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
21.10.02. Состояние больного без существенных изменений.

Эпикриз.
1965года рождения поступила в ОКБ 18.12.02 на плановое лечение с жалобами на умеренные боли в области культи левой стопы. Из анамнеза стало известно, что больная попала в ДТП, в результате которого получила перелом костей голени со смещением и открытый переперелом стопы с разможжением мягких тканей. В дальнейшем ей была проведена некрэктомия с формированием культи левой стопы. В больнице ему было проведено дополнительное обследование (УЗИ) и был поставлен диагноз: Нагноившаяся рана культи левой стопы. Открытый перелом костей средней трети правой голени со смещением. Беременность. В настоящее время состояние больной без изменений. 
Прогноз для жизни- благоприятный и работы- неблагоприятный.