Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов. - История болезни по травматологии и ортопедии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:54 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по травматологии и ортопедии

Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.
[ Скачать с сервера (101.0Kb) ] 18.01.2010, 21:24
Паспортная часть.

ФИО:
Возраст: 25 лет (24.06.1981)
Место жительства:
Профессия: не работает
Дата поступления: 19.02.2007 940
Дата курации: с 1.03.2007-12.03.2007


Жалобы.
Жалобы при поступлении: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.  
Жалобы на момент курации: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.

Anamnesis morbi.
После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе. Госпитализирована для лечения в РОКБ. 

Anamnesis vitae.
Родилась в Рязанской области г. Ряжск. Росла и развивалась нормально. Образование среднее.
Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: не работает
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ
Гинекологический анамнез: Время наступления полового созревания соответствует физиологическим нормам. Менструации с 13 лет по 4 дня через 28 дней, не обильные, установились сразу. Цервицит (15.02.2007). Медицинский аборт в 2002 г.
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больная отрицает.

Status praesens.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны.
Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Status localis.
Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. Чувствительность не нарушена. При пальпации суставы безболезненны. 
Движения в коленном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Движение в голеностопном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
Супинация 10° 45°
Пронация 0° 25°

Справа Слева
Объем голени 35 см 35 см


Исследование сердечно - сосудистой системы
Болей в грудной клетке, одышки, отеков нет. 
При осмотре артерий: сонных, в яремной ямке (пульсация дуги аорты), артерий конечностей патологии не выявлено. При пальпации артерии мягкие и гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не определяется.
Артериальный пульс на плечевых, сонных артериях, дуге аорты, на тыльной и медиальной поверхностях стоп симметричен, ритм правильный с частотой 76 ударов в минуту. Ослабление пульса на тыльной и медиальной поверхностях стоп.
При осмотре шейных вен: набухания и венного пульса нет. При аускультации ярёмной вены, сонных и подключичных артерий –патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление: систолическое - 120 мм рт. ст., диастолическое - 80 мм рт. ст.
Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в Vом межреберье. Верхушечный толчок, разлитый, ослаблен. Дрожание в области сердца: «кошачье мурлыканье» отсутствует. Пульсации в подложечной области нет. Зон кожной гиперестезии нет.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца: правая граница располагается в IV межреберье по правой окологрудинной линии; верхняя граница находится в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая граница – в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно во II межреберье и составляет 5 см., сердечное притупление имеет правильную конфигурацию. Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см., длинник – 16 см.
Границы абсолютной тупости сердца: правая граница – IV межреберье, вдоль левого края грудины, верхняя граница на IV ребре по левой парастернальной линии, левая граница располагается в V межреберье, на 1.5 см. кнутри от левой среднеключичной лини.
Аускультация сердца и крупных сосудов:
Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, 76 ударов в минуту. Патологических шумов в сердце нет.


Система органов дыхания.
Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.
Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 15. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено.
При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.
Границы легких:

Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния сзади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный

шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 8см 8см
При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и патологических шумов не выслушивается.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, не обложен, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервно-психический статус.
Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

Предварительный диагноз
На основании жалоб больной: на ограничение движений в правом голеностопном суставе
На основании анамнеза заболевания: После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе.
На основании данных объективного обследования:
Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе.
Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. При пальпации суставы безболезненны.
Движение в голеностопном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
Супинация 10° 45°
Пронация 0° 25°
Движения в коленном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Можно поставить предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.


План обследования:

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин.
3. Исследование крови на RW
4. Глюкоза крови.
5. Анализ крови на группу и резус-фактор
6. Общий анализ мочи
7. Кал на яйца глист
8. Рентгенограмма грудной клетки
9. Рентгенограмма голени, голеностопного сустава.








Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
24.02.2007 4,3 136 0,41
1.03.2007 4,4 128 0,39

Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з
20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1

27.02.2007 Анализ крови на RW
Заключение: RW отрицательная

20.02.2007 Глюкоза крови
Заключение: 4,6 ммоль/л

20.02.2007 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л

20.02.2007 Кал на яйца глист
Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».

19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.



Диффенциальный диагноз:

Посттравматическую контрактуру суставов следует дифференцировать в нейрогенной контрактурой.
При нейрогенной контрактуре отмечается нарушение чувствительности по проводниковому типу, трофичкеские нарушения неиннервируемых участков конечности (атрофия мышц, сухость, тонкость кожи), пассивное патологическое положение конечности («конская стопа»), чего не наблюдается у данной больной. Таким образом это посттравматическая контрактура.


Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,
а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.
Можно поставить окончательный диагноз:
Основной диагноз:
Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.


План лечения
Медикаментозное лечение:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
Физиолечение:
- Лечебная гимнастика
- Диадинамические токи на пораженные суставы
- Озокерит на пораженные суставы





Дневники:
2.03.2007
Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. 5.03.2007
Жалоб нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 72 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
7.03.2007
Жалоб нет. АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
























Эпикриз

Больная поступила в травматологическое отделение с жалобами на: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.
Диагноз: Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.
Проведены исследования:
Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
24.02.2007 4,3 136 0,41
1.03.2007 4,4 128 0,39
Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з
20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
20.02.2007 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л
20.02.2007 Кал на яйца глист
Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».
19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.

Проведено лечение:
Медикаментозное:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
Физиолечение:
- Лечебная гимнастика
- Диадинамические токи на пораженные суставы
- Озокерит на пораженные суставы

На фоне проводимого лечение отмена положительная динамика.
Планируется продолжать назначенное консервативное лечение.

Рекомендации
Проведение ЛФК без нагрузки.
Массаж, физиолечение, санаторно-курортное лечение.


Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление - благоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – благоприятный

Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по травматологии и ортопедии | Добавил: RZNmed | Теги: контрактура, травматология, голень, Сустав
Просмотров: 19042 | Загрузок: 1043 | Комментарии: 2 | Рейтинг: 1.8/4
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru