Паспортная часть.

ФИО:
Возраст: 25 лет (24.06.1981)
Место жительства:
Профессия: не работает
Дата поступления: 19.02.2007 940
Дата курации: с 1.03.2007-12.03.2007


Жалобы.
Жалобы при поступлении: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.  
Жалобы на момент курации: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.

Anamnesis morbi.
После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе. Госпитализирована для лечения в РОКБ. 

Anamnesis vitae.
Родилась в Рязанской области г. Ряжск. Росла и развивалась нормально. Образование среднее.
Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: не работает
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ
Гинекологический анамнез: Время наступления полового созревания соответствует физиологическим нормам. Менструации с 13 лет по 4 дня через 28 дней, не обильные, установились сразу. Цервицит (15.02.2007). Медицинский аборт в 2002 г.
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больная отрицает.

Status praesens.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны.
Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Status localis.
Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. Чувствительность не нарушена. При пальпации суставы безболезненны. 
Движения в коленном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Движение в голеностопном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
Супинация 10° 45°
Пронация 0° 25°

Справа Слева
Объем голени 35 см 35 см


Исследование сердечно - сосудистой системы
Болей в грудной клетке, одышки, отеков нет. 
При осмотре артерий: сонных, в яремной ямке (пульсация дуги аорты), артерий конечностей патологии не выявлено. При пальпации артерии мягкие и гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не определяется.
Артериальный пульс на плечевых, сонных артериях, дуге аорты, на тыльной и медиальной поверхностях стоп симметричен, ритм правильный с частотой 76 ударов в минуту. Ослабление пульса на тыльной и медиальной поверхностях стоп.
При осмотре шейных вен: набухания и венного пульса нет. При аускультации ярёмной вены, сонных и подключичных артерий –патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление: систолическое - 120 мм рт. ст., диастолическое - 80 мм рт. ст.
Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в Vом межреберье. Верхушечный толчок, разлитый, ослаблен. Дрожание в области сердца: «кошачье мурлыканье» отсутствует. Пульсации в подложечной области нет. Зон кожной гиперестезии нет.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца: правая граница располагается в IV межреберье по правой окологрудинной линии; верхняя граница находится в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая граница – в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно во II межреберье и составляет 5 см., сердечное притупление имеет правильную конфигурацию. Поперечник относительной тупости сердца равен 14 см., длинник – 16 см.
Границы абсолютной тупости сердца: правая граница – IV межреберье, вдоль левого края грудины, верхняя граница на IV ребре по левой парастернальной линии, левая граница располагается в V межреберье, на 1.5 см. кнутри от левой среднеключичной лини.
Аускультация сердца и крупных сосудов:
Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, 76 ударов в минуту. Патологических шумов в сердце нет.


Система органов дыхания.
Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.
Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 15. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание не ослаблено.
При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.
Границы легких:

Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния сзади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный

шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 8см 8см
При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и патологических шумов не выслушивается.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, не обложен, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервно-психический статус.
Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

Предварительный диагноз
На основании жалоб больной: на ограничение движений в правом голеностопном суставе
На основании анамнеза заболевания: После полученной бытовой травмы (упала дома) 23 мая 2006 года была доставлена в ЦРБ. Поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков малоберцовой кости. Произведена репозиция костных отломков в аппарате Илизарова. Профилактической гимнастикой пациентка не занималась. После снятия аппарата выявлено ограничение движений в правом голеностопном суставе.
На основании данных объективного обследования:
Ограничение активных движений в правом голеностопном и коленном суставе.
Область голеностопных и коленных суставов без особенностей. Кожа обычной окраски, температуры, влажности. При пальпации суставы безболезненны.
Движение в голеностопном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 15°/0°/20° 25°/0°/45°
Супинация 10° 45°
Пронация 0° 25°
Движения в коленном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 180°/0°/90° 180°/0°/45°

Можно поставить предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.


План обследования:

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин.
3. Исследование крови на RW
4. Глюкоза крови.
5. Анализ крови на группу и резус-фактор
6. Общий анализ мочи
7. Кал на яйца глист
8. Рентгенограмма грудной клетки
9. Рентгенограмма голени, голеностопного сустава.








Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
24.02.2007 4,3 136 0,41
1.03.2007 4,4 128 0,39

Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з
20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1

27.02.2007 Анализ крови на RW
Заключение: RW отрицательная

20.02.2007 Глюкоза крови
Заключение: 4,6 ммоль/л

20.02.2007 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л

20.02.2007 Кал на яйца глист
Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».

19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.



Диффенциальный диагноз:

Посттравматическую контрактуру суставов следует дифференцировать в нейрогенной контрактурой.
При нейрогенной контрактуре отмечается нарушение чувствительности по проводниковому типу, трофичкеские нарушения неиннервируемых участков конечности (атрофия мышц, сухость, тонкость кожи), пассивное патологическое положение конечности («конская стопа»), чего не наблюдается у данной больной. Таким образом это посттравматическая контрактура.


Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,
а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.
Можно поставить окончательный диагноз:
Основной диагноз:
Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.


План лечения
Медикаментозное лечение:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
Физиолечение:
- Лечебная гимнастика
- Диадинамические токи на пораженные суставы
- Озокерит на пораженные суставы





Дневники:
2.03.2007
Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. 5.03.2007
Жалоб нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 72 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
7.03.2007
Жалоб нет. АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
























Эпикриз

Больная поступила в травматологическое отделение с жалобами на: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.
Диагноз: Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.
Проведены исследования:
Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
20.02.2007 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
24.02.2007 4,3 136 0,41
1.03.2007 4,4 128 0,39
Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з
20.02.2007 1018 кислая Желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
27.02.2007 1015 кислая С/желт. прозрачная 0 Един. 1-2 0-1
20.02.2007 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л
20.02.2007 Кал на яйца глист
Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».
19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433
На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.

Проведено лечение:
Медикаментозное:
- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.
- Трентал 2,0 №10 в/в капельно
- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день
Физиолечение:
- Лечебная гимнастика
- Диадинамические токи на пораженные суставы
- Озокерит на пораженные суставы

На фоне проводимого лечение отмена положительная динамика.
Планируется продолжать назначенное консервативное лечение.

Рекомендации
Проведение ЛФК без нагрузки.
Массаж, физиолечение, санаторно-курортное лечение.


Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление - благоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – благоприятный