Образец бланка истории болезни

Бланк истории болезни

Группа крови ____________           Дата и время поступления:____________
Резус-принадлежность____  


Виды транспортировки:                    Дата и время выписки (смерти):________
на каталке, на кресле, 
может идти (подчеркнуть)              Проведение койко-дней:_________

Отделение ______________________палата ____________________________ 

Переведен в отделение _____________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________

2. Возраст______________  

3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________

____________________________________

(вписать адрес, указать область, район, село)

_________________________________________________________________________________



(адрес родственников, № телефона)

4. Место работы, профессия или должность ___________________________


______________________________________________________________________________________________

(для учащихся - место учебы, для инвалидов - род и группа инвалидности)

________________________________________________________________

5. Кем направлен больной

(название лечебного учреждения)

6. Доставлен в стационар по экстренным показателям: да, нет

через часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Диагноз направившего учреждения

____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8. Диагноз при поступлении



___________________________________________________________

9. Диагноз клинический



______________________________________________________________

10. Диагноз заключительный клинический

а) основной __________________________________________________________

________________________________________________________________

б) осложнения основного _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

в) сопутствующий _____________________________________________

________________________________________________________________

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и последующие послеоперационные осложнения ______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Название операции: Дата, час: Метод обезболивания: Осложнения

________________________________________________________________

1. ______________________________________________________________

13. Другие виды лечения (для больных со злокачественными опухолями - специальное лечение: хирургическое, лучевое, комбинированное, комплексное, химиопрепаратами, паллиативное, симптоматическое) (подчеркнуть).

14. Побочные действия лекарств

__________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ c по І с по _____

16. Исход заболевания: выписка - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, умер (подчеркнуть).

17. Для застрахованных: трудоспособность восстановлена: полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу - заключение ______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

19. Особые отметки _______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________