Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести. - История болезни по инфекционные заболевания - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:54 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по инфекционные заболевания

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести.
[ Скачать с сервера (25.4Kb) ] 05.02.2010, 18:49

История болезни

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести.




Паспортная часть.

Ф.И.О.:
Возраст: 23 года (21.12.1982)
Профессия, место работы:
Домашний адрес: ул.
Дата заболевания: 17.09.2006
Дата поступления: 19.09.2006
Направительный диагноз: Вирусный гепатит А ?
Дата курации: 22.09-2.10.2006
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная
форма, средней тяжести.



Жалобы.

На момент курации больная предъявляет жалобы на изменение цвета кожных покровов (желтый), общую слабость, снижение аппетита.



Anamnesis morbi

Больна с 17 сентября 2006 года, когда появилась тошнота, отрыжка, общая слабость. 18 сентября, на 2 день болезни, слабость усилилась. 19 сентября, на 3 день болезни, больная заметила желтушность склер и кожных покровов обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в инфекционное отделение клинической больницы им. Н.А. Семашко с направительным диагнозом «вирусный гепатит А ?», где при осмотре выявлено объективно: кожа, склеры желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-78 в минуту, АД-120/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
20 – 22 сентября (4-6 день болезни) общее состояние без существенной динамики, нарастание желтушности кожи и склер.


Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными отрицает, санитарно-гигиенические правила соблюдает, санитарно-бытовые условия жизни в пределах нормы, наличие грызунов и насекомых в квартире отрицает. Оперативное вмешательство в 1990 году, трансфузий крови и её заменителей, инъекций за прошедший год не было, к стоматологу не обращалась, посещала гинеколога в мае 2006 года, половые связи отрицает. Косметические, маникюрные, педикюрные кабинеты не посещала. Наркотики не употребляет.
Заключение: возможный путь передачи инфекции: парэнтеральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога.










Anamnesis vitae

Родилась и живет в г. Рязани. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Образование высшее.
Жилищные условия. В настоящее время проживает в двухкомнатной квартире одна. Комнаты сухие, теплые, светлые.
Питание. Питается регулярно 3 раза в сутки.
Трудовой анамнез. Работает с 22 лет по специальности «экономист» на «РНПК».
Вредные привычки. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употребляет.
Половой анамнез. Время наступления полового созревания соответствует физиологическим нормам.
Гинекологический анамнез. Беременностей не было. Менструации с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные.
Перенесенные заболевания. ОРВИ, аппендэктомия в 1990 г.
Аллергологический анамнез. Лекарственные средства переносит хорошо. Повышенную чувствительность к пищевым продуктам отрицает. Аллергий нет.
Наследственность. Болезни обмена, злокачественные новообразования, психические и венерические заболевания, гипертоническую болезнь, сахарный диабет у близких родственников больная отрицает.






















Status praesens

Общее состояние: удовлетворительное.
Положение больного: активное.
Сознание: ясное. Больная адекватна, ориентирована во времени и пространстве.
Лицо: спокойное.
Телосложение, конституция: Рост 166 см., вес 50 кг. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая.
Температура тела на момент курации: 37,2С
Кожные покровы: Кожные покровы желтого цвета. Пальцы рук теплые. Эластичность и влажность нормальные. Сыпи, язв, «сосудистых звездочек», геморрагий, шелушений нет. Видимых опухолей нет. Постоперационный рубец в правой подвздошной области. Оволосенение равномерное по женскому типу.
Видимые слизистые: Слизистые губ, полости рта, носа, глаз желтушные, влажные, без высыпаний, пузырьков, эрозий.
Подкожная клетчатка: Развитие умеренное, равномерное. Кожная складка 1,5 см. Отеков нет. Пастозность и крепитация отсутствуют. Болезненности при пальпации нет.
Лимфатическая система: Затылочные, подбородочные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные узлы имеют размер чечевицы, подвижны, эластичные, безболезненные. Шейные, подключичные узлы не пальпируются. Подмышечные паховые лимфоузлы пальпируются. Бедренные лимфоузлы не пальпируются. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Мышцы: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы развиты равномерно, мышечная сила одинакова на обеих руках. Тонус сохранен. Сокращения координированы. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии не наблюдаются.
Кости: Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненность при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружена
Суставы: Окраска кожи и ее температура в области суставов обычная. Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объёме. Объем симметричных суставов одинаков. Симптом «плавающей льдинки» при надавливании на надколенник отрицательный.








Система органов дыхания

Нос. Дыхание свободное, болевых ощущение, чувства сухости в носу нет. Выделений из носа нет, кровотечений нет. Болей в области придаточных пазух носа нет.
Гортань. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.
Легкие: Болей в грудной клетке нет. Одышки, кашля нет. Кровохарканья и легочного кровотечения нет.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрия над– и подключичной областей, выпячивание или западание той или другой половины грудной клетки не отмечается. Ширина межрёберных промежутков 1.5 см. Направление рёбер не изменено, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания у больной грудной. Дыхательные движения симметричны. Число дыхательных движений в минуту – 18. Дыхание глубокое, ритмичное. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют.
Пальпация грудной клетки:
Резистентность обычная. Голосового дрожание над симметричными участками легких, одинаковой (средней) интенсивности.
Перкуссия грудной клетки:
При сравнительной перкуссии звук над лёгкими ясный лёгочный, одинаковый над симметричными участками легких. При топографической перкуссии высота стояния правой и левой верхушки лёгких над ключицами 5см., сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига: ширина слева – 5 см, справа – 5.5 см.
Нижние границы лёгких.
Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое
Linea parasternalis 5ое межреберье –
Linea medioclavicularis VI ребро –
Linea axillaris anterior VII ребро VII ребро
Linea axillaris media VIII ребро VIII ребро
Linea axillaris posterior IX ребро IX ребро
Linea scapularis X ребро X ребро
Linea paravertebralis Остистый отросток TXI Остистый отросток TXI

Экскурсия легких: Справа –4 см. по всем линиям
Слева - по среднеподмышечной 4,5 см, по
лопаточной 4 см.
Аускультация: При аускультации лёгких над всеми лёгочными полями определяется везикулярное дыхание, одинаковое в симметричных местах. Крепитации,хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.







































Система органов кровообращения.

Болей в грудной клетке нет. Отеков нет.
При осмотре артерий: сонных, в яремной ямке (пульсация дуги аорты), артерий конечностей патологии не выявлено. При пальпации артерии мягкие и гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не определяется.
Артериальный пульс на плечевых, сонных артериях, дуге аорты, на тыльной и медиальной поверхностях стоп симметричен, ритм правильный с частотой 78 ударов в минуту.
При осмотре шейных вен: набухания и венного пульса нет. При аускультации ярёмной вены, сонных и подключичных артерий –патологические шумы не выслушиваются. Артериальное давление на левой и правой плечевых артериях, исследованных при помощи тонометра, одинаковое: систолическое - 120 мм рт. ст., диастолическое - 80 мм рт. ст.
При осмотре в области сердца сердечный горб не выявлен. Видимая пульсация в области сердца и надчревная пульсация не определяется. Видимой локализации сердечного толчка на верхушке, а так же систолического втяжения не обнаружено.
Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпаторно определяется по левой среднеключичной линии в Vом межреберье. Пульсации в подложечной области нет.
Перкуссия сердца:
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца
Граница Месторасположение
Правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя на 3 ребре у левого края грудины
Левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя у левого края грудины на 4 ребре
Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца и крупных сосудов:
Тоны сердца звучные, ритм сердечных сокращений правильный, 78 ударов в минуту. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Патологических тонов сердца, шумов нет.

Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен, отвращения к пище нет. Насыщаемость обычная. Жажды, сухости во рту нет. Количество выпиваемой жидкости составляет около 2 л. Непереносимости к какому-либо виду пищи не отмечает. Пищу прожевывает хорошо, боли при жевании нет. Глотание свободное, прохождение пищи через пищевод не затруднено.
Отрыжка пустая после употребления жирной пищи.
Тошноты и рвоты нет. Метеоризма, тяжести в животе нет.
Отхождение газов свободное. Поносов и запоров нет. Со слов больной кал оформленный, колбасовидный, тёмно-коричневого цвета, примеси крови и слизи отрицает. Болей при дефекации не отмечает.
При осмотре трещины и заеды на губах не обнаружены. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба желтушные, целостность сохранена, высыпаний нет. Язык влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов, трещин, язв, припухлостей. Запах изо рта отсутствует. Полость рта санирована.
Живот обычной формы. Кожа живота имеет желтую окраску, пигментация равномерная. Видимая перистальтика отсутствует. Ориентировочная поверхностная пальпация живота:
Ориентировочная поверхностная пальпация живота безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пальпаторно изменений в области пупка, мышц, белой линии живота не обнаружено.
Зоны кожной гиперестезии не обнаружены.
Методом ориентировочной перкуссии живота наличие свободной и осумкованной жидкости не выявлено, над областью живота притупленный тимпанический звук.
Аускультативно определяется нормальная кишечная перистальтика.
Глубокая топографическая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, плотноватого цилиндра, толщиной около 2 см., поверхность кишки при пальпации болезненна, боли носят колющий характер, кишка не урчит, подвижность в пределах 2 см. Нисходящая кишка гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, представляет собой гладкий, умерено упругий, урчащий, слабоподвижный при пальпации безболезненный цилиндр шириной до 5 см. Восходящая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка гладкая, эластичная, безболезненная имеет форму цилиндра умеренной плотности толщиной 3 см., хорошо смещаема, не урчит. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, урчащего цилиндра толщиной 2 м.


Печень визуально не определяется, пульсация печени отсутствует.
Перкуторно и пальпаторно верхняя граница печени по правой среднеключичной линии – по нижнему краю VI ребра. Перкуторно и пальпаторно нижний край печени располагается ниже края правой рёберной дуги на 1-1,5 см.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии – 10 см.
По передней средней линии – 9 см.
По левой рёберной дуге – 8 см.
Пальпаторно край печени острый, с гладкой поверхностью, мягко-эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется (симптом Курвуазье отрицательный), безболезненный. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Зон кожной гиперестезии нет.
Боли в левом подреберье отсутствуют. Размеры селезёнки перкуторно: длинник – 7 см., поперечник – 5 см. В положении на спине и на правом боку селезёнка не пальпируется.



Система органов мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой 5-7 раз в сутки. Суточный диурез 1500 мл. Моча темного окрашивания. Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется плохо. Перкуторно – звук ровный, с металлическим оттенком. Менструации с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 15.09.2006.
















Эндокринная система

Аппетит неизменен. Жалобы на жажду, сухость во рту не отмечаются. Суточный диурез 1,5 л. Оволосение по женскому типу умеренно выражено. Лицо симметричное, овальной формы. Подкожная клетчатка распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты в достаточной степени по женскому типу. Визуально доли щитовидной железы и перешеек не определяются. Пальпаторно: перешеек располагается на уровне 3-го хряща трахеи, шириной 1см.; щитовидая железа мягкоэластичной консистенции, безболезненная, смещаемая при пальпации.


































Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, больная ориентирована в пространстве и времени. Настроение ровное. Поведение при обследовании адекватное, к заболеванию относится осознанно. Память сохранена. Бредовые идеи отсутствуют. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского отсутствуют. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет. Обоняние одинаково сохранено слева и справа.
Сходящегося косоглазия, диплопии, парезов и параличей взора нет. Зрачки одинаковы справа и слева, правильной формы, обычной величины. Реакция на свет живая, как прямая, так и содружественная, на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.
Разговорную и шепотную речь слышит хорошо, одинаково левым и правым ухом.
Роговичный, конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы сохранены. Небный и глоточный рефлексы хорошо выражены, равномерны справа и слева.
Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний нет. Гиперкинезы и гипокинезы отсутствуют.
Сухожильные рефлексы с рук и ног, брюшные, подошвенные вызываются. Патологические рефлексы отсутствуют.
Дермографизм белый, нестойкий.






















Предварительный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб: на изменение цвета кожных покровов (желтый).
На основании анамнеза заболевания:
Больна с 17 сентября 2006 года, когда появилась тошнота, отрыжка, общая слабость. На 2 день болезни, слабость усилилась. 19 сентября больная заметила желтушность склер и кожных покровов обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в инфекционное отделение клинической больницы им. Н.А. Семашко с направительным диагнозом «вирусный гепатит А ?», где при осмотре выявлено объективно: кожа, склеры желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации. 20 – 22 сентября нарастание желтушности кожи и склер.
На основании эпидемиологического анамнеза: возможный путь передачи инфекции парэнтеральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога.
На основании данных объективного обследования:
Температура тела 37,6С. Кожные покровы желтого цвета. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба желтушные. Язык влажный, обложен белым налетом. Перкуторно и пальпаторно верхняя граница печени по правой среднеключичной линии – по нижнему краю VI ребра. Перкуторно и пальпаторно нижний край печени располагается ниже края правой рёберной дуги на 1-1,5 см.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии – 10 см.
По передней средней линии – 9 см.
По левой рёберной дуге – 8 см.
Пальпаторно край печени острый, с гладкой поверхностью, мягко-эластичный, безболезненный.
Моча имеет темное окрашивание (коричневатая).
Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит, недифференцированный, желтушная форма.














План исследования больного

1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на RW.
3. Анализ крови ИФА на антитела к ВИЧ, на маркеры к гепатитам (А,В,С,D)
4. Анализ крови на глюкозу.
5. Общий анализ мочи
6. Кал на яйца глист и лямблии
7. Биохимический анализ крови ( АлАТ, АсАТ, билирубин (прямой и непрямой).
8. Рентгенография органов грудной полости.
9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
































Дневник наблюдений

23.09.06.- 7 день болезни и 5 день желтухи. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, снижение аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области, на изменение цвета кожных покровов. Объективно: кожные покровы и слизистые желтой окраски. Расчесов и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Температура-36,8. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, частота дыхательных движений-17 в минуту; грудная клетка видимо не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на расстоянии 1,5 см. от средней ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс на лучевых артериях одинаковый обеих сторон-78 ударов в минуту, артериальное давление-130/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под правого реберного края на 1-1,5 см. Край мягкий, гладкий безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул в пределах нормы. Дизурических расстройств нет. Моча темной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

26.09.06. 10 день болезни и 8 день желтухи. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость. Объективно: кожные покровы и слизистые желтой окраски. Расчесов и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Температура-36,6. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, частота дыхательных движений-19 в минуту; грудная клетка видимо не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на расстоянии 1,5 см. от средней ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс на лучевых артериях одинаковый обеих сторон-76 ударов в минуту, артериальное давление-120/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под правого реберного края на 1-1,5 см. Край мягкий, гладкий безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул в пределах нормы. Дизурических расстройств нет. Моча темной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Анализ крови на RW
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Биохимический анализ крови
АСТ – 1400 ед.
АЛТ – 1400 ед.
Билирубин общий – 96 мкмоль/л
прямой-55 мкмоль/л
непрямой –41 мкмоль/л
Холестерин – 2,3
29.09.06 13 день болезни и 11 день желтухи. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы и слизистые желтой окраски. Расчесов и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Температура-36,6. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, частота дыхательных движений-18 в минуту; грудная клетка видимо не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на расстоянии 1,5 см. от средней ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс на лучевых артериях одинаковый обеих сторон-78 ударов в минуту, артериальное давление-120/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под правого реберного края на 1-1,5 см. Край мягкий, гладкий безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул в пределах нормы. Дизурических расстройств нет. Моча темной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Биохимический анализ крови
АСТ – 800 ед.
АЛТ – 940 ед.
Билирубин общий – 137 мкмоль/л
прямой-110 мкмоль/л
непрямой –97 мкмоль/л
Сахар – 4,3
Холестерин – 1,9
Протромбин-0,77






















Данные лабораторных исследований.

Клинический анализ крови от 20.09.2006г
Er – 4.0*10 12/л
ЦП – 1,0
Hb – 135 г/л
Лейкоциты – 5.0*10 9/л
Палочк. – 2
Сегм. – 75
Лимфоциты – 24
Моноциты – 1
СОЭ – 11 мм/ч

Анализ мочи от 20.09.2006г
Цвет – коричневый
Прозрачность – непрозр.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1,015
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 4-6 в п/з
Эритроциты 0 в п/з
Эпителий – 3 в п/з
Слизь-1

Биохимический анализ крови от 20.09.2006
АСТ – 990 ед.
АЛТ – 1250 ед.
Билирубин общий – 77 мкмоль/л
прямой-46 мкмоль/л
непрямой –27 мкмоль/л
Сахар – 4,5
Тимоловая проба-38 ед.

Биохимический анализ крови от 26.09.2006
АСТ – 1400 ед.
АЛТ – 1400 ед.
Билирубин общий – 96 мкмоль/л
прямой-55 мкмоль/л
непрямой –41 мкмоль/л
Холестерин – 2,3

Биохимический анализ крови от 29.09.2006
АСТ – 800 ед.
АЛТ – 940 ед.
Билирубин общий – 137 мкмоль/л
прямой-110 мкмоль/л
непрямой –97 мкмоль/л
Сахар – 4,3
Холестерин – 1,9
Протромбин-0,77

ИФА от 22.09.2006
HBsAg- положит.
a-HBs - отриц.
a-HBc – полож.
a-Hbe – отриц.
a-HBc-IgM – полож.
a-HCV – отриц.
a-HCV – суммарный MJ – отриц.
a-HAV- IgM – отриц.
a-HAV- IgG – полож.

Анализ крови на RW от 26.09.2006
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

УЗИ органов брюшной полости от 20.09.2006
Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм.
Структура: однородна, эхогенность понижена.
Желчные протоки: не расширены.
Желчный пузырь: спаявшийся.
Общий желчный проток: 1,5 мм.
Поджелудочная железа структура: однородна.
Головка 28 мм, тело 13 мм, хвост 19 мм.
Селезенка: структура однородна.
Размеры: 105*46 мм.

Заключение: наблюдается изменение окраски мочи, что связано с повышенным выходом неконъюгированного билирубина, что подтверждается анализами (Билирубин общий – 96 , прямой-55 мкмоль/л, непрямой –41 мкмоль/л), повышены трансаминазы, что свидетельствует о воспалительном поражении печени, об остроте, а также о тяжести (АСТ – 990 ед., АЛТ – 1250 ед.-так как печень поражена вирусом гепатита, который вызвал гибель печеночных клеток, наличие маркеров гепатита В (HBsAg- положит. , a-HBs - отриц.,a-HBc – полож.,a-Hbe – отриц.,a-HBc-IgM – полож.) -подтверждает вирусную природу поражения и свидетельствует об остроте процесса, наличие a-HAV- IgG -свидетельствует о перенесении вирусного гепатита А, что подтверждается анамнезом, так как воспалительный процесс привел к отеку печени, то размеры её увеличены, что подтверждает УЗИ (Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм. Структура: однородна, эхогенность понижена.).
Дифференциальный диагноз.

У данной больной выделяются на момент курации следующие ведущие клинические синдромы:
• Печеночной интоксикации (включающий в себя интоксикационный, диспепсический, астеновегетативный и другие синдромы)
• Желтушность кожных покровов и склер
• Лихорадка
Следует отдифференцировать следующие заболевания:
1. Гепатита А. Как и гепатит В, он проявляется наличием желтухи, печеночной интоксикации, лихорадки, но в отличии от гепатита В, лихорадка более выражена, достигая 38-390С, а в нашем случае температура никогда не превышала 380С, данные эпидемиологического анамнеза (отсутствие контакта с больными гепатитом А, наличие возможного пути получения инфекции- парэнтерального- во время гинекологического обследования), а также наличие в крови маркеров гепатита В позволяют исключить не только гепатит А, но и другие гепатиты.
2. Лептоспироз протекает также с явлениями гепатита, в том числе с желтухой, но в отличие от гепатита В будет наблюдаться повышение СОЭ и лейкоцитоз (в нашем случае лейкоциты – 5.0*10 9/л; СОЭ – 11 мм/ч; что не превышает норму), кроме того отсутствует геморрагический синдром, характерный для лептоспироза, а из крови не выделены лептоспиры. Следовательно, данный диагноз также можно исключить.
3. Желчнокаменная болезнь или опухоли желчевыводящих путей. Характеризуются также наличием желтухи, высоким содержанием билирубина в крови, интоксикацией, но в отличие от гепатита, камни закупоривающие устье желчного пузыря или желчный проток проявляются выраженной болью, в нашем случае её нет, кроме того печеночные пробы, такие как АЛТ и АСТ будут в пределах нормы, в нашем случае АСТ – 990 ед., АЛТ – 1250 ед. при норме 70 и 50 единиц соответственно, наблюдается повышение содержания не только прямого конъюгированного, но и непрямого билирубина, характерного для подпеченочной желтухи повышения холестерина также нет: холестерин – 1,9 (Норма:3,6 – 6,4 ммоль/л), изменений в желчных протоках и желчном пузыре, регистрируемых с помощью УЗИ, тоже нет (в нашем случае желчные протоки: не расширены; желчный пузырь: спаявшийся; общий желчный проток: 1,5 мм). Отсутствуют и характерные клинические данные, а именно: болезненность при пальпации в месте проекции желчного пузыря, обнаружение какого либо образования (которое могло бы подтвердить диагноз опухоли желчевыводящих путей), сильный зуд, да и цвет кожных покровов при подпеченочной желтухе, вызванной этими патологиями не ярко желтый, а зеленоватый. Наличие маркеров гепатита В окончательно исключает данные патологии.

Окончательный диагноз и его обоснование:
На основании предварительного диагноза, дифференциальной диагностики, данных лабораторного и инструментального обследования: гиперферментемия: АСТ – 1400 ед., АЛТ – 1400 ед. при норме в 50 и 70 единиц соответственно; гипербилирубинемия: билирубин общий – 96, прямой-55 мкмоль/л, непрямой –41 мкмоль/л, гипохолестеринемия- холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л) и снижение протромбина до 0,77; данных УЗИ: печень размеры: +1 см., КВР-155 мм, структура: однородна, эхогенность понижена, а также данных серологического исследования (ИФА): HBsAg- положит. , a-HBs - отриц.,a-HBc – полож.,a-Hbe – отриц.,a-HBc-IgM – полож,
можно поставить окончательный диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести.
































Лечение.

Необходимо продолжать лечение в условиях стационара со строгим соблюдением постельного режима, исключением физической нагрузки, стол-5 по Певзнеру (исключение жареного и жирного, алкоголя, шоколада, соусов и приправ, разрешено не жирные сорта вареного мяса, молочно-кислые продукты, соки, кроме томатного). Обильное питье.

Дезинтоксикационная терапия:

Rp: Sol. Glucosae 5%- 400,0
Sol. Ac. Ascorbinici 5%-5.0
D.S. Вводить в/в капельно.
#
Rp.: Tab. Riboxini 0.2 № 180
D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до еды.
#
Rp.: Dr. «Festal» № 180
D.S. Принимать по 1 драже 3 раза в день
#
Энтеросгель 1 ст. ложка 3 раза в день


Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление - сомнительный, в связи с наличием в анамнезе гепатита А, возможен переход в хроническую форму.
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – благоприятный



















Эпикриз

Больная., 23 лет, поступила в инфекционное отделение больницы им. Семашко 19.09.2006 с жалобами на изменение цвета кожных покровов (желтый), общую слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: Больна с 17 сентября 2006 года, когда появилась тошнота, отрыжка, общая слабость. 18 сентября, на 2 день болезни, слабость усилилась. 19 сентября, на 3 день болезни, больная заметила желтушность склер и кожных покровов обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в инфекционное отделение клинической больницы им. Н.А. Семашко с направительным диагнозом «вирусный гепатит А ?», где при осмотре выявлено объективно: кожа, склеры желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-78 в минуту, АД-120/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 4-6 день болезни общее состояние без существенной динамики, нарастание желтушности кожи и склер
За время пребывания в стационаре ей были проведены следующие лабораторные и инструментальны исследования:
Клинический анализ крови от 20.09.2006г
Er – 4.0*10 12/л
ЦП – 1,0
Hb – 135 г/л
Лейкоциты – 5.0*10 9/л
Палочк. – 2
Сегм. – 75
Лимфоциты – 24
Моноциты – 1
СОЭ – 11 мм/ч

Биохимический анализ крови от 20.09.2006
АСТ – 990 ед.
АЛТ – 1250 ед.
Билирубин общий – 77 мкмоль/л
прямой-46 мкмоль/л
непрямой –27 мкмоль/л
Сахар – 4,5
Тимоловая проба-38 ед.

Биохимический анализ крови от 26.09.2006
АСТ – 1400 ед.
АЛТ – 1400 ед.
Билирубин общий – 96 мкмоль/л
прямой-55 мкмоль/л
непрямой –41 мкмоль/л
Холестерин – 2,3

Биохимический анализ крови от 29.09.2006
АСТ – 800 ед.
АЛТ – 940 ед.
Билирубин общий – 137 мкмоль/л
прямой-110 мкмоль/л
непрямой –97 мкмоль/л
Сахар – 4,3
Холестерин – 1,9
Протромбин-0,77

ИФА от 22.09.2006
HBsAg- положит.
a-HBs - отриц.
a-HBc – полож.
a-Hbe – отриц.
a-HBc-IgM – полож.
a-HCV – отриц.
a-HCV – суммарный MJ – отриц.
a-HAV- IgM – отриц.
a-HAV- IgG – полож.

УЗИ органов брюшной полости от 20.09.2006
Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм.
Структура: однородна, эхогенность понижена.
На основании всех приведенных данных был поставлен клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма. Средней степени тяжести.
Проводилось лечение: Rp: Sol. Glucosae 5%- 400,0
Sol. Ac. Ascorbinici 5%-5.0
D.S. Вводить в/в капельно.
#
Rp.: Tab. Riboxini 0.2 № 180
D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до еды.
#
Rp.: Dr. «Festal» № 180
D.S. Принимать по 1 драже 3 раза в день
#
Энтеросгель 1 ст. ложка 3 раза в день
В результате проводимой терапии состояние больной улучшилось: прошли головные боли, уменьшились признаки интоксикации, несколько улучшились лабораторные показатели: снизилось содержание АлТ и АсТ, в остальном состояние без существенной динамики. Рекомендуется продолжать лечение в условиях стационара до ликвидации желтушности и нормализации лабораторных показателей, режим постельный. Диета 5.



Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по инфекционные заболевания | Добавил: RZNmed | Теги: история болезни, желтушная форма, HBs Ag (+), вирус, Гепатит В, средняя тяжесть
Просмотров: 19895 | Загрузок: 917 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru