Клинический диагноз:
Основной: вирусный гепатит В, HBs Ag (+) от 24.08.99,
атипичный, стертая форма, легкой степени тяжести,
острое гладкое течение.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
Паспортная часть.
1. Диагноз направившего учреждения: исключить вирусный гепатит (поликлиника инфекционной больницы).
2. Диагноз при поступлении: обследование на вирусный гепатит.
3. Клинический диагноз:
Основной: вирусный гепатит В, HBs Ag (+) от 24.08.99,
атипичный, стертая форма, легкой степени тяжести,
острое гладкое течение.
· Осложнения основного: нет.
· Сопутствующий: нет.
Жалобы: на момент курации больной жалуется на общую слабость, быструю утомляемость.
Anamnesis morbi: считает себя больным с начала августа 1999 года, когда стал чувствовать себя дискомфортно, появилось недомогание, слабость. Больному стало трудно выполнять обычную работу. Через несколько дней у него пропал аппетит, возникло отвращение к жирной и мясной пище. Также появились боли в суставах (коленных, локтевых, лучезапястных, суставах кисти). За несколько дней до поступления в стационар заметил потемнение мочи ("цвета пива”), стали беспокоить неясные тянущие боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. После подъема температуры до 37,80С самостоятельно обратился за помощью в поликлинику инфекционной больницы и был направлен в стационар с целью исключения диагноза вирусного гепатита. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, тошноту, снижение аппетита, боли в суставах, потемнение мочи. Объективно наблюдалось состояние средней степени тяжести, подъем температуры до 37,60С, иктеричность склер и увеличение печени на 2 см из-под края реберной дуги. За две недели, проведенные в больнице на фоне проводимой терапии (постельный режим, диетотерапия, медикаментозная терапия – аскорбиновая кислота, рибоксин) состояние больного улучшилось: восстановился аппетит, исчезли боли в суставах, нормализовался цвет мочи, больного перестали беспокоить боли в правом подреберье.
Эпидемиологический анамнез: больной указывает на половую связь с партнершей (февраль 1999 г.), которая в последствии (июнь 1999 г.) лечилась от вирусного гепатита В в инфекционной клинической больнице №1. Половые связи больного можно охарактеризовать как беспорядочные. Другие контакты с вирусными больными отрицает. Инъекции, парентеральные вмешательства, лечение зубов и зубопротезирование за последние полгода, со слов больного, не проводились.
Anamnesis vitae: Перенесённые заболевания: острые респираторные инфекции (около 1 раза в год), ангины (всего перенес три, последняя в 1994 году), хламидийная инфекция (1 месяц назад, принимал абактал в течение 10 дней). Операции: аппендэктомия (1995 год). Наличие в анамнезе психических заболеваний, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Курит с 14 лет, алкоголь употребляет умеренно, употребление наркотических веществ отрицает. Аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было.
Status praesens: Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С.
Кожные покровы обычного цвета, шелушения, расчёсов, сыпи нет. Гнойников, язв на коже нет. Имеется рубец в правой подвздошной области от аппендэктомии. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см.
Слизистые губ, носа - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, субиктеричность склер.
Пальпируются одиночные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус и сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.
Дыхательная система:
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Зев спокойный, без признаков воспаления. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Смешанный тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 72 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений.
Границы относительной сердечной тупости:
правая
на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
левая
на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье
так называемая верхняя
по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной линии
Поперечник сердца 12 см. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 72 в минуту.
Пищеварительная система:
Язык бледно-розовый, сухой, слегка обложен серовато-белесоватым налётом, сосочковый слой выражен. Кариозных изменений зубов не обнаружено. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Иктеричности слизистой оболочки полости рта, щек, уздечки языка нет. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя, Воскресенского) отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируются. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный, оформленный.
Гепато-лиенальная система:
Печень внешне не увеличена. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный; в положении стоя печень пальпируется в конце вдоха по срединной передней, правой парастернальной, правой срединно-ключичной и правой передней подмышечной линиям на 1, 1,5, 4 и 3 см соответственно ниже рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Ортнера и Мюсси – отрицательные. Перкуссия печени:
Границы печени:
Место перкуссии
Верхняя
(относительная)
Нижняя
Правая срединно-ключичная линия
На уровне 4 ребра
На 3 см ниже края рёберной дуги
Срединная линия
-
На середине расстояния между мечевидным отростком и пупком
Левая рёберная дуга
-
На уровне 7 ребра
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии
14 см
по срединной линии
11 см
по рёберной дуге
8 см
Нижний полюс селезёнки не пальпируется. Перкуссия селезёнки:
Поперечник
6 см
Длинник
8 см
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное 5-7 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
Эндокринная система:
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены.
Нервная система:
Умственное развитие не страдает. Проявляет заинтересованность в беседе. Лицо и язык симметричны, нарушения глотания, анизокраии нет. Реакция зрачков на свет содружественная, живая. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Брюшные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.
Предварительный диагноз:
Основной: вирусный гепатит В, легкая форма.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
План дополнительного инструментального и лабораторного исследования.
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза мне необходимы:
1. Общий анализ крови – для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоза, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ, хотя при вирусном гепатите возможны и нормальные показатели. Этот анализ назначается также с целью исключения сопутствующей патологии.
2. Общий анализ мочи – проводится с целью обнаружения желчных пигментов и уробилина, а также для исключения осложнений и сопутствующих заболеваний. Возможно, изменение цвета мочи до темного, снижение прозрачности, наличие уробилиновых тел.
3. Копрологическое исследование + кал на я/г – для определения количества стеркобилина и исключения сопутствующей патологии. Возможно, снижение содержания стеркобилина (ахоличный кал).
4. Анализ сыворотки крови – на количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, содержание общего билирубина с фракциями с целью выявления мезенхимально-воспалительного, цитолитического и холестатического синдрома, определения остроты и степени тяжести процесса. Возможно: снижение альбуминов и повышение уровня глобулинов за счёт ?2-, γ-τракции, повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра – говорит за мезенхимально-воспалительный синдром; повышение активности АСТ и в большей степени АЛТ – говорит за цитолитический синдром, коэффициент де Ритиса (отношение АСТ к АЛТ) свидетельствует об остроте процесса; о проявлениях холестатического синдрома и степени тяжести процесса можно судить по уровню билирубина сыворотки крови (повышение общего и прямого билирубина).
5. Анализ крови на содержание глюкозы и ПТИ крови – для характеристики степени поражённости паренхимы печени патологическим процессом. Возможно, снижение ПТИ при тяжёлых степенях, снижение уровня глюкозы при вовлечении в процесс поджелудочной железы вследствие диспанкреатизма.
6. Анализ мочи на диастазу – с целью выявления патологии со стороны поджелудочной железы. Возможно её повышение.
7. Определение специфических маркеров вирусных гепатитов с помощью ИФА – для дифференциальной диагностики между вирусными гепатитами и подтверждения диагноза. Возможно, обнаружение данных о наличии того или иного маркера вирусных гепатитов в сыворотке крови больного (HBsAg, анти-HBsAg, НВеАg, анти-НВеАg, анти-HBcAg).
8. УЗИ органов брюшной полости – с целью выявления патологии этих органов.
9. А также с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии необходимы следующие исследования: ЭКГ, флюорография грудной клетки, анализ крови на RW, ВИЧ.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови
20.08.99
эритроциты - 4,87 х 1012/л гемоглобин – 14,1 г/л
лейкоциты - 5,4 х 109/л, из них: эозинофильных - 1%
палочкоядерных - 7% сегментоядерных - 50%
лимфоцитов - 22% моноцитов - 10%
тромбоциты - 165 х 109/л СОЭ - 10 мм/ч
гематокрит - 42,1%
Заключение: незначительное повышение СОЭ.
30.08.99
эритроциты - 4,78 х 1012/л гемоглобин – 14 г/л
лейкоциты - 4,6 х 109/л, из них: эозинофильных - 0%
палочкоядерных - 2% сегментоядерных - 49%
лимфоцитов - 41% моноцитов - 8%
тромбоциты - 267 х 109/л СОЭ - 6 мм/ч
гематокрит - 40%
Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи
20.08.99
цвет – насыщенно-желтый реакция – кислая
прозрачность - слабо мутная белок - нет
уд. вес - 1023 сахар – нет
желчные пигменты – слабо положительные слизь - в большом количестве
эритроциты – 0-1 в п/з лейкоциты - 2-3 в п/з
эпителиальные клетки – в умеренном количестве
уробилин - +
Заключение: билирубинурия, уробилинурия.
Анализ сыворотки крови
20.08.99
сулемовая проба – 1,81 мл сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 960,0 ед/л
АЛТ – 1477,5 ед/л
Общий билирубин – 24 мкмоль/л
Прямой – 12 мкмоль/л
Непрямой – 12 мкмоль/л
Заключение: повышение активности АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,65, билирубинемия за счёт прямого билирубина.
30.08.99
сулемовая проба – 1,88 мл сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 282,8 ед/л
АЛТ – 396,5 ед/л
Общий билирубин – 15,6 мкмоль/л
Прямой – 6,6 мкмоль/л
Непрямой – 9 мкмоль/л
Заключение: повышение активности АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,71.
6.09.99
сулемовая проба – 1,91 мл сулемы
тимоловая проба – 3,4 ед. мутности
АСТ – 101,1 ед/л
АЛТ – 199 ед/л
Общий билирубин – 3,3 мкмоль/л
Прямой – 0 мкмоль/л
Непрямой – 3,3 мкмоль/л
Заключение: повышение активности АСТ и АЛТ крови, коэффициент де Ритиса=0,5.
Анализ крови на ПТИ и содержание глюкозы
20.08.99
ПТИ - 88%
Глюкоза - 5,2 ммоль/л
Заключение: без патологии.
30.08.99
ПТИ - 86%
Глюкоза - 5,1 ммоль/л
Заключение: без патологии.
Анализ мочи на диастазу
20.08.99
диастаза – 64 ЕД.
Заключение: без патологии.
30.08.99
диастаза – 32 ЕД.
Заключение: без патологии.
Исследование сыворотки крови в ИФА
20.08.99
А-НСY – отрицательные
23.08.99
А-НАV IgM – отрицательные
24.08.99
НВsAg – положительный
Исследование крови экспресс-методом на сифилис
19.08.99
Заключение: отрицательный.
УЗИ органов брюшной полости
23.08.99
Печень: передне-задний размер 15,2 см, однородная, эхогенность не изменена, угол левой доли 62о, правой – 73о, портальная вена – 1,9.
Желчный пузырь: обычных размеров, стенка утолщена 0,4 см, внутрипечёночные сосуды не расширены.
Поджелудочная железа: без патологии.
Селезёнка: 11/4,8, без особенностей.
Заключение: гепатомегалия, признаки острого гепатита.
Обоснование клинического диагноза: на основании
· жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость (астеновегетативный синдром);
· анамнеза заболевания: начало заболевания с продромального периода, в течение которого постепенно нарастали астеновегетативный, диспептический и артралгический синдромы, проявляющиеся слабостью, недомоганием, тошнотой, потерей аппетита, болями в суставах, конец продромального периода характеризовался увеличением размеров печени, появлением признаков нарушения пигментного обмена (изменение цвета мочи), подъемом температуры, при поступлении больной жаловался на слабость, тошноту, снижение аппетита, боли в суставах, потемнение мочи, объективно наблюдалось состояние средней степени тяжести, иктеричность склер и увеличение печени на 2 см из-под края реберной дуги, положительный эффект от проводимой терапии;
· эпидемиологического анамнеза: половая связь с партнершей, болевшей вирусным гепатитом В, беспорядочные половые связи;
· status praesens: субиктеричность склер, уплотненный, незначительно чувствительный край печени, увеличение размеров печени;
· данных лабораторных и инструментальных исследований: повышение СОЭ, билирубинурия, уробилинурия, повышение активности трансаминах крови коэффициент де Ритиса < 1, билирубинемия за счет прямого билирубина, нахождение HВsAg в сыворотке крови методом ИФА, заключение УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, признаки острого гепатита
Ставлю клинический диагноз:
Основной: вирусный гепатит В, HBs Ag (+) от 24.08.99, атипичный, стертая форма, легкой степени тяжести, острое гладкое течение.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: нет.
Атипичный гепатит, стертую форму ставлю на основании отсутствии желтушности кожных покровов. Легкую степень тяжести ставлю на основании незначительной степени желтухи (субиктеричность склер), невысоких показателей билирубина крови и мочи, соотношение прямого билирубина к непрямому как 1:1, незначительного повышения активности трансаминаз крови. Острое течение ставлю на основании коэффициента де Ритиса < 1, а также продолжительность болезни (менее 3-х месяцев). Гладкое течение ставлю на основании отсутствия осложнений.
Лечение данного больного:
1. Необходимо назначить постельный режим, чтобы не ухудшить состояние больного (так как при таком режиме максимально уменьшается нагрузка на организм, а, следовательно, на печень, кроме этого у больных возможно развитие геморрагического синдрома, предотвратить который помогает назначение максимально щадящего режима) на время острого периода заболевания. Расширение режима - по мере снижения уровня билирубина, активности трансфераз в крови, уменьшения признаков интоксикации и размеров печени.
2. Стол № 5а по Певзнеру (острые гепатиты, холециститы, холангиты, ангиохолангиты, обострение хронического гепатита и холецистита) – назначение диеты максимально щадить пораженные органы, способствовать нормализации функционального состояния печени и других органов пищеварения. Общая характеристика: механически и химически щадящая диета с нормальным содержанием белков и углеводов (преимущественно сахара растительного происхождения) с некоторым ограничением жира (исключить тугоплавкие жиры), поваренной соли, запрещаются острые блюда, пряности. Блюда готовятся либо в вареном виде, либо на пару. Рекомендуется обезжиренный творог, отварное мясо, углеводы в виде каш, меда, компотов, а также овощи и фрукты, содержащие калий (виноград, изюм, курага), магний (свекла), железо (яблоки). Рекомендуется обильное питьё. Диета назначается на весь острый период заболевания. По мере улучшения состояния переходят на диету № 5 по Певзнеру (острый гепатит в период выздоровления как переход к общей диете) – назначение диеты восстановление нарушенных функций печени, желчевыводящих путей, механическое щажение желудка и кишечника, которые, как правило, вовлекаются в патологический процесс. Отличие от диеты 5а в обычной механической обработке пищи. Диета назначается в течение полугода после острого периода и после выписки из стационара
3. Учитывая легкую форму заболевания, лекарственная терапия необязательна, т.к. все лекарственные вещества в первую очередь оказывают влияние на печень (в отношении печени действует принцип "чем меньше, тем лучше”). Следует назначить обильное питье (можно в виде соков, морсов, кроме цитрусовых) и фрукты содержащие много воды (арбузы, дыни) с целью детоксикации per os. Возможно назначение также витаминных препаратов повышающих метаболизм (аскорбиновая кислота) и препаратов улучшающих окислительно-восстановительные процессы тканей, биостимуляторов, гепатопротекторов (рибоксин, эссенциале).
Назначения:
· Режим постельный
· Стол № 5а > 5
· Обильное питье
· Tab. Ac. Ascorbinici 0,05 N 20
по 2 таблетки 3 раза в день после еды
· Tab. Riboxini 0.2 N 20
по 1 таблетке 3 раза в день
Дневник курации:
3.09.99
Жалобы на общую слабость, утомляемость.
Status praesens: состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит хороший. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренной влажности, субиктеричность склер. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык обложен беловатым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи обычный.
Назначения выполняются.
6.09.99
Жалоб не предъявляет.
Status praesens: состояние удовлетворительное, положительная динамика течения болезни, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит хороший. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренной влажности, желтушности склер нет. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 16 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык чистый. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи обычный.
Назначения выполняются.
7.09.99
Жалоб не предъявляет.
Status praesens: состояние удовлетворительное, положительная динамика течения болезни, самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит хороший. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренной влажности, желтушности склер нет. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 82 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Язык чистый. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи обычный.
Больной выписан на амбулаторное наблюдение.
Прогноз: Прогноз в отношении заболевания благоприятный при добросовестном лечении и соблюдении режима больным, хотя возможен вариант перехода в хроническую форму болезни или носительство; в отношении жизни прогноз благоприятный учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне; в отношении трудоспособности - временная утрата на период госпитализации и последующего амбулаторного наблюдения.
Правила выписки: выписывать реконвалесцента можно не ранее 19-20 дня от начала периода клинических проявлений или не ранее 28 дней от начала заболевания при условии нормализации клинической картины и биохимических показателей: печень выступает из-под реберной дуги не более чем на 2-3 см, желтуха отсутствует, уровень трансфераз крови незначительно повышен (не более, чем в 2-3 раза), нормальный уровень билирубина сыворотки крови, показатели осадочных проб, отсутствие билирубина и его продуктов обмена в моче, нормальное содержание стеркобилина в кале. Обязательная сдача анализов в амбулаторных условиях и осмотр лечащим врачом. В поликлинике больной наблюдается в течение 0,5-1 года
Эпикриз: Больной 28 лет поступил в 1-е отделение инфекционной больницы 19.08.99 с жалобами на слабость, тошноту, снижение аппетита, боли в суставах, потемнение мочи. Из истории заболевания установлено: болен в течение 2-х недель, когда постепенно стал ощущать слабость, быструю утомляемость, была затруднена профессиональная деятельность, затем появились боли в суставах, потеря аппетита, изменение цвета мочи, боли в правом подреберье, поднялась температура, самостоятельно обратился за медицинской помощью в поликлинику. Больной был госпитализирован с целью обследования и лечения с подозрением на вирусный гепатит. Из эпидемиологического анамнеза установлено наличие половой связи с партнершей переболевшей вирусным гепатитом В. При поступлении отмечалось состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Температура тела в подмышечной впадине 37,60С. Иктеричность склер. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха на 3 см ниже рёберной дуги, уплотнённый, слегка закруглённый и незначительно чувствительный; в положении стоя печень пальпируется в конце вдоха по срединной передней, правой парастернальной, правой срединно-ключичной и правой передней подмышечной линиям на 1, 1,5, 4 и 3 см соответственно ниже рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: 14, 11, 8 см. При обследовании установлено: повышение СОЭ, билирубинурия, уробилинурия, повышение активности трансаминах крови коэффициент де Ритиса < 1, билирубинемия за счет прямого билирубина, нахождение HbsAg в сыворотке крови методом ИФА. Заключение УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, признаки острого гепатита. Был поставлен клинический диагноз: Основной: вирусный гепатит В, HBs Ag (+) от 24.08.99, атипичный, стертая форма, легкой степени тяжести, острое гладкое течение. Осложнения основного: нет. Сопутствующий: нет. Проводилось лечение: режим постельный, диетотерапия (стол № 5а > 5), обильное питье, медикаментозная терапия (аскорбиновая кислота, рибоксин). В процессе лечения отмечено улучшение состояния больного, нормализация показателей биохимических анализов крови и анализов мочи. Больной выписан 7.09.99 на 20 день от начала болезни на амбулаторное наблюдение. Рекомендации даны.
Рекомендации:
1. Щадящий режим (противопоказаны большие физические нагрузки) на период до полугода.
2. Соблюдение диеты, ограничение жирных, острых, консервированных блюд, копченостей. Блюда готовятся либо в вареном виде, либо на пару. Рекомендуется обезжиренный творог, отварное мясо, углеводы в виде каш, меда, компотов, а также овощи и фрукты, содержащие калий (виноград, изюм, курага), магний (свекла), железо (яблоки). Постепенный переход к обычной диете через полгода от начала заболевания.
3. Явка в поликлинику по месту жительства через месяц для сдачи анализов.
4. Осмотр инфекционистом стационара с результатами анализов.
5. Регулярно в течение 0,5-1 года с интервалом 3 месяца проходить диспансерный осмотр в поликлинике.
6. Через 3 месяца после острого периода рекомендуется санаторное лечение (Большие Соли).
Список литературы:
1. М.Х. Турьянов с соавт. Инфекционные болезни. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.
2. С.Н. Соренсон " Вирусные гепатиты " Л. " Медицина " , 1987 год.
3. Руководство по гастроэнтерологии под общей редакцией Ф.И. Комарова и А. Л. Гребнева, М " Медицина " , 1995 год.
4. Биюгер А.Ф., Новицkий И.И. "Вирусные гепатиты." - Рига, "Звайгзис" - 1988 год.
5. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учебник. Изд. 3-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1990.-560 с.
6. В.М. Циркунов с соавт. Немедикаментозное лечение инфекционных больных. М.: Медицина 1995.
7. М.Д. Машковский Лекарственные средства. в 2-х томах М.: Медицина 1994.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
|
