|
Диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести.
Данные о больном.
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 48 лет. (27.11.54.)
3. Место жительства: г. Рязань
4. Профессия, место работы:
5. Дата заболевания: 6.09.03
6. Дата поступления в стационар: 19.09.03.
7. Направительный диагноз: Вирусный гепатит недифференцированный.
8. Дата начала и окончания курации: 24.09.03-27.09.03
9. Полный клинический диагноз: Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степе-ни тяжести.
Жалобы.
На момент курации (24.09.03.-18 день болезни и 6 день желтухи) больная жаловалась на озноб, слабость, недомоганиие, снижение аппетита.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 06.09.03.-1 день болезни, когда впервые стали беспокоить: слабость, озноб, потливость, чувство жара, боли в шейном отделе позвоночника. При измерении температуры-37,5.
С 6 по 8 число состояние больной не менялось и она обратилась в 6 поликлинику, где ей был поставлен диагноз: Остеохондроз позвоночника. ОРВИ.
10.09.03.-4 д.б. Появились неприятные ощущения (дискомфорт в эпигастрии), усилилась сла-бость, боли в шейном отделе позвоночника стихли, температура нормализовалась.
С 10 по16 число состояние существенно не менялось, а 17 обнаружила изменение цвета мочи («красный»), в остальном без динамики.
18.09.03.-12 д.б. Изменилась окраска кожных покровов и склер (пожелтели), моча темная, обра-тилась в 6 поликлинику, где после взятия анализа крови на билирубин, и ферменты (Билирубин: общий-73, пр.-46, непр.:27; АсТ-990 ед., АлТ-1250 ед.). На основании клинических данных и ре-зультатов анализов была направлена в инфекционное отделение больницы им Семашко, где и находится в 21 боксе с 19.09.03.
19.09.03.-13 д.б. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на отсутствие аппетита, голо-вокружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение окраски кожных покровов. Объек-тивно: кожа, склеры ярко желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом; дыхание везику-лярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрица-тельный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, обычной окраски, моча темная.
20.09.03.-14 д.б. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на снижение аппетита, голово-кружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение окраски кожных покровов. Объективно: кожа, склеры ярко желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-84 в минуту, АД-130/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, обычной окраски, моча темная.
С20 по 24 (момент курации) состояние существенно не изменилось: уменьшилась слабость, ис-чезло головокружение, желтушность кожных покровов и склер сохранилась, окраска мочи -коричневая.
Эпидемиологический анамнез.
В июле 2003 находилась в течение 3 недель (вернулись 27.07.03.) на базе отдыха «Агломазо-во», контакт с инфекционными больными отрицает, санитарно-гигиенические правила соблюда-ет, санитарно-бытовые условия жизни в пределах нормы, наличие грызунов и насекомых в квар-тире отрицает. Оперативное вмешательство в 1964 году, трансфузий крови и её заменителей не было, к стоматологу не обращалась, посещала гинеколога., случайные половые связи отрицает (живет с мужем), в 1960 году перенесла желтуху.
Заключение: возможный путь передачи инфекции: парэнтеральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога.
Anamnesis vitae.
Родился в г. Рязани. Росла и развивалась нормально. Окончила
среднюю школу. По окончании поступила в РРТИ на экономический факультет, по окончании которого работала бухгалтером. В настоящее время гл. бухгалтер в ООО «Лидея». Материаль-но-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции:
Желтуха в 1960, аппендэктомия в 1964, ОРВИ
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Семейная жизнь: замужем, имеет 2 детей.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, с 2001 менопауза. Беременностей-2, родов-2, в настоящее время имеется миома матки.
Наследственность: бабушка страдает гипертонической болезнью.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и хими-ческие вещества аллергические реакции отрицает.
Status praesens objectivus.
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Положение больного: активное
3. Сознание: ясное
4.Телосложение: нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 175 см, вес 59 кг.
Питание: нормальное, толщина кожной складки 0,5 см
5. Кожа: ярко желтого цвета, эластичная, тургор кожи снижен, умеренно влажная. Кровоизлия-ний, расчесов, рубцов, "сосудистых звездочек”, ангиом нет.
6.Слизистые оболочки: состояния слизистой носа удовлетворительное, слизистая полости рта и твердого неба желтушна, влажная, высыпаний нет. Десны желтушны, не кровоточивы, не раз-рыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева желтой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.
8. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей - 0,5 см. Отеков нет. Под-кожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
9. Лимфатический система: лимфатические узлы: (затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, паховые, подколенные) – не увеличены (в форме горошин), безболезненны, обычной плотности, подвижны, кожа над ними желтой окраски.
10. Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диа-метре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроиз-вольного дрожания мышц нет.
12. Костно-суставной аппарат: болезненности при пальпации, перкуссии костей нет, суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохране-ны в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет. Кож-ная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.
Исследование сердечно - сосудистой системы
Жалоб нет.
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, площадью 1.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каро-тид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и вели-чина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупо-сти.
Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Нарушений ритма не опреде-ляется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется. Артериальное давление на момент осмотра 125/80.
Система органов дыхания.
Жалоб нет.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
линии Правое легкое Левое легкое
парастернальная V межреберье -
медиоклавикулярная VI ребро -
передняя аксилярная VII ребро VII ребро
средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
задняя аксилярная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная на уровне остистого отростка XI гр. позв.
Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне ости-стого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравни-тельной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Пищеварительная система.
Слизистые щек, губ, твердого неба желтого цвета. Десны обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, влажный, обложен беловатым налетом, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безбо-лезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезнен-ная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезнен-ный, мягкий. При перкуссии размеры печени по Курлову 10-9-7 см
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.
Мочеполовая система.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная. Мочеиспускание безболезненное, выделений из половых органов нет. Цвет мочи темный (коричневатый). Последняя менструация 2 года назад в 2001.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухо-жильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.
Дермографизм розовый, быстро проявляющийся
Предварительный диагноз.
На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 06.09.03., когда впервые стали беспокоить: слабость, озноб, потливость, чувство жара… 10.09.03. Появились неприятные ощу-щения (дискомфорт в эпигастрии), усилилась слабость, боли в шейном отделе позвоночника стихли, температура нормализовалась. С 10 по16 число состояние существенно не менялось, а 17 обнаружила изменение цвета мочи («красный»), в остальном без динамики. 18.09.03. Изме-нилась окраска кожных покровов и склер (пожелтели), моча темная, обратилась в 6 поликлини-ку, где после взятия анализа крови на билирубин, и ферменты (Билирубин: общий-73, пр.-46, непр.:27; АсТ-990 ед., АлТ-1250 ед.)…. 19.09.03. Общее состояние удовлетворительное. Жало-бы на отсутствие аппетита, головокружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение ок-раски кожных покровов. Объективно: кожа, склеры ярко желтые, язык влажный, обложен бело-ватым налетом; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правиль-ный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболез-ненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, обычной окраски, моча темная; на основании эпидемиологического анамнеза: возможный путь передачи инфек-ции: парэнтеральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога; на основании данных объективного обследования: кожа, склеры и слизистые ярко желтого цвета…, нижний край пе-чени выступает из под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезненный, мягкий, при перкуссии размеры печени увеличены, в анамнезе- желтуха можно поставить предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит, недифференцированный, желтушная форма.
Для уточнения и постановки окончательного диагноза необходимо провести дополнительные обследования.
План лабораторно-инструментального обследования
Клинический анализ крови (в том числе определение группы и Rh)
Исследование на RW и ВИЧ-инфекцию.
Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, протромбин, глюкозу, тимоловую пробу.)
ИФА и ПЦР (Полимеразная цепная реакция) на маркеры гепатита.
Общий анализ мочи
ЭКГ
Рентгенограмма грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости.
Кал на яйца глистов.
Дуоденография, лапароскопия, селективная ангиография.
Дневник наблюдений.
25.09.03.-7 день желтухи и 19 болезни Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на сла-бость, недомогание, снижение аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области, на изменение цвета кожных покровов. Объективно: кожные покровы и слизистые ярко желтой окраски, тургор умеренно снижен. высыпаний. Расчесов и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Температура-36,8. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, частота дыхательных движений-17 в минуту; грудная клетка видимо не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на расстоянии 1,5 см. от средней ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс на лучевых артериях одинаковый обеих сторон-78 ударов в минуту, арте-риальное давление-130/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под правого реберного края на 1-1,5 см. Край мягкий, гладкий безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул в пределах нормы. Дизурических расстройств нет. Моча темной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови от 19.09.03г
Hb – 135 г/л
Лейкоциты – 5.0*10 9/л
Er – 4.0*10 12/л
ЦП – 1,0
Палочк. – 2
Сегм. – 75
Лимфоциты – 24
Моноциты – 1
СОЭ – 11 мм/ч
Анализ мочи от 19.09.03г
Цвет – коричневый
Прозрачность – непрозр.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1,015
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 4-6 в п/з
Эритроциты 0 в п/з
Эпителий – 3 в п/з
Слизь-1
Биохимический анализ крови от 19.09.03
АСТ – 990 ед. (50 ед.)
АЛТ – 1250 ед. (70 ед.)
Билирубин общий – 77 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-46 мкмоль/л
непрямой –27 мкмоль/л
Сахар – 5,5 (3,4 – 5,6 ммоль/л)
Тимоловая проба-38 ед.
Биохимический анализ крови от 21.09.03
АСТ – 1400 ед.
АЛТ – 1400 ед.
Билирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-55 мкмоль/л
непрямой –41 мкмоль/л
Холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л)
Биохимический анализ крови от 26.09.03
АСТ – 800 ед.
АЛТ – 940 ед.
Билирубин общий – 137 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-110 мкмоль/л
непрямой –97 мкмоль/л
Сахар – 4,3 (3,4 – 5,6 ммоль/л)
Холестерин – 1,9 (3,6 – 6,4 ммоль/л)
Протромбин-0,77 (0,8-1).
ИФА от 26.09.03.
HBsAg-+ ; антиHBcorIgM-+;
антиHBe-+; анти HAV IgG-+.
УЗИ органов брюшной полости от 26.09.03
Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм.
Структура: однородна, эхогенность понижена.
Желчные протоки: не расширены.
Желчный пузырь: спаявшийся.
Общий желчный проток: 1,5 мм.
Поджелудочная железа структура: однородна.
Головка 28 мм, тело 13 мм, хвост 19 мм.
Селезенка: структура однородна.
Размеры: 105*46 мм.
Заключение: наблюдается изменение окраски мочи, что связано с повышенным выходом не-конъюгированного билирубина, что подтверждается анализами (Билирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л), прямой-55 мкмоль/л, непрямой –41 мкмоль/л), повышены трансаминазы, что свидетельствует о воспалительном поражении печени, об остроте, а также о тяжести (АСТ – 990 ед. (50 ед.), АЛТ – 1250 ед. (70 ед.)-так как печень поражена вирусом гепатита, который вызвал гибель печеночных клеток, наличие маркеров гепатита В (HBsAg-+; анти HBcorIgM-+;анти HBe-+;)-подтверждает вирусную природу поражения и свидетельствует об остроте процесса, наличие анти HAV IgG-свидетельствует оперенесении вирусного гепатита А, что подтверждается анамнезом, так как воспалительный процесс привел к отеку печени, то размеры её увеличены, что подтверждает УЗИ (Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм. Структура: однородна, эхогенность понижена.).
Дифференциальный диагноз.
У данной больной выделяются на момент курации следующие ведущие клинические синдромы:
Печеночной интоксикации (включающий в себя интоксикационный, диспепсический, астеновеге-тативный и другие синдромы)
Желтушность кожных покровов и склер
Лихорадка
Следует отдифференцировать следующие заболевания:
1. Гепатита А. Как и гепатит В, он проявляется наличием желтухи, печеночной интоксикации, лихорадки, но в отличии от гепатита В, лихорадка более выражена, достигая 38-390, а в нашем случае температура никогда не превышала 380 (самая высокая37,90-наблюдалась 22.09.03), данные эпидемиологического анамнеза (отсутствие контакта с больными гепатитом А, перене-сение его в 1960, наличие возможного пути получения инфекции- парэнтерального- во время гинекологического обследования), а также наличие в крови маркеров гепатита В (HBsAg-+; антиHBcorIgM-+,антиHBe-+) позволяют исключить не только гепатит А, но и другие гепатиты.
2. Лептоспироз протекает также с явлениями гепатита, в том числе с желтухой, но в отличие от гепатита В будет наблюдаться повышение СОЭ и лейкоцитоз (в нашем случае лейкоциты – 5.0*10 9/л; СОЭ – 11 мм/ч; что не превышает норму), кроме того отсутствует геморрагический синдром, характерный для лептоспироза, а из крови не выделены лептоспиры. Следовательно, данный диагноз также можно исключить.
3. Желчнокаменная болезнь или опухоли желчевыводящих путей. Характеризуются также нали-чием желтухи, высоким содержанием билирубина в крови, интоксикацией, но в отличие от гепа-тита, камни закупоривающие устье желчного пузыря или желчный проток проявляются выра-женной болью, в нашем случае её нет, кроме того печеночные пробы, такие как АЛТ и АСТ бу-дут в пределах нормы, в нашем случае АСТ – 990 ед., АЛТ – 1250 ед. при норме 70 и 50 единиц соответственно, наблюдается повышение содержания не только прямого конъюгированного, но и непрямого билирубина, характерного для подпеченочной желтухи повышения холестерина также нет: холестерин – 1,9 (Норма:3,6 – 6,4 ммоль/л), изменений в желчных протоках и желч-ном пузыре, регистрируемых с помощью УЗИ, тоже нет (в нашем случае желчные протоки: не расширены; желчный пузырь: спаявшийся; общий желчный проток: 1,5 мм). Отсутствуют и ха-рактерные клинические данные, а именно: болезненность при пальпации в месте проекции желчного пузыря, обнаружение какого либо образования (которое могло бы подтвердить диагноз опухоли желчевыводящих путей), сильный зуд, да и цвет кожных покровов при подпеченочной желтухе, вызванной этими патологиями не ярко желтый, а зеленоватый. Наличие маркеров гепатита В окончательно исключает данные патологии.
Окончательный диагноз и его обоснование.
На основании эпидемиологического анамнеза: возможный путь передачи инфекции: парэнте-ральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога, наличия ведущих клинических син-дромов в истории развития заболевания: лихорадки: температура до 38, озноб, потливость, синдрома печеночной интоксикации: отсутствие аппетита, головокружение, сухость во рту, сла-бость, недомоганиие, наличия желтухи; на основании данных объективного обследования: кожа, склеры и слизистые ярко желтого цвета, нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезненный, мягкий; на основании данных лабораторного и инструментального обследования: гиперферментемия: АСТ – 1400 ед., АЛТ – 1400 ед. при норме в 50 и 70 единиц соответственно; гипербилирубинемия: билирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л), прямой-55 мкмоль/л, непрямой –41 мкмоль/л, гипохолестеринемия- холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л) и снижение протромбина до 0,77; данных УЗИ: печень размеры: +1 см., КВР-155 мм, структура: однородна, эхогенность понижена, а также данных серологического исследования (ИФА): HBsAg-+; анти HBcorIgM-+;антиHBe-+, можно поставить окончательный диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести.
Тяжесть гепатита определяется наличием соответствующей клинической картины (умеренная слабость, головная боль, снижение аппетита, что наблюдается у нашей больной), а главное лабораторными показателями гиперферментемия (940-АлТ и 800-АсТ единиц), гипербилирубине-мия выше 100 (137мкмоль/л), протромбин от 0,6-0,8 (0,77)
Лечение.
Необходимо продолжать лечение в условиях стационара со строгим соблюдением постельного режима, исключением физической нагрузки, стол-5 по Певзнеру (исключение жареного и жирного, алкоголя, шоколада, соусов и приправ, разрешено не жирные сорта вареного мяса, молочно-кислые продукты, соки, кроме томатного).
Дезинтоксикационная терапия:
Rp.: Sol. "Неmodesum” pro inject 400 ml
D.t.d. № 2
S. Вводить в/в капельно со скоростью 40 капель в минуту
#
Rp: Sol. Glucosae 5%- 400,0
D.S. Вводить в/в капельно.
#
Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5%-5.0
D.S. Вводить в/в по 5 мл.
#
Rp.: Dr «Korsil» № 50
D.S. принимать по 1 драже 3 раза в день во время еды.
#
Rp.: Tab. Riboxini 0.2 № 180
D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до еды.
#
Rp.: Dr. «Festal» № 180
D.S. Принимать по 1 драже 3 раза в день
Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление - сомнительный, в связи с наличием в анамнезе гепатита А, возмо-жен переход в хроническую форму.
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – благоприятный
Эпикриз
Больная., 48 лет, поступила в инфекционное отделение больницы им. Семашко 19.09.03 с жа-лобами на отсутствие аппетита, головокружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение окраски кожных покровов. Из анамнеза заболевания: больна с 06.09.03.-1 день болезни, когда впервые стали беспокоить: слабость, озноб, потливость, чувство жара, боли в шейном отделе позвоночника. При измерении температуры-37,5.
С 6 по 8 число состояние больной не менялось и она обратилась в 6 поликлинику, где ей был поставлен диагноз: Остеохондроз позвоночника. ОРВИ. 10.09.03.-4 д.б. Появились неприятные ощущения (дискомфорт в эпигастрии), усилилась слабость, боли в шейном отделе позвоночника стихли, температура нормализовалась. С 10 по16 число состояние существенно не менялось, а 17 обнаружила изменение цвета мочи («красный»), в остальном без динамики. 18.09.03.-12 д.б. Изменилась окраска кожных покровов и склер (пожелтели), моча темная, обратилась в 6 поликлинику, откуда и была направлена в инфекционное отделение. Из объективного обследования: Кожные покровы, склеры ярко желтой окраски…, нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезненный, мягкий...
За время пребывания в стационаре ей были проведены следующие лабораторные и инструмен-тальны исследования:
Биохимический анализ крови от 19.09.03:
АСТ – 990 ед. (50 ед.),-гиперферментемия
АЛТ – 1250 ед. (70 ед.)
Билирубин общий – 77 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)-гипербилирубинемия
прямой-46 мкмоль/л
непрямой –27 мкмоль/л
Тимоловая проба-38 ед.
Биохимический анализ крови от 21.09.03
АСТ – 1400 ед.
АЛТ – 1400 ед.
Биллирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-55 мкмоль/л
непрямой –41 мкмоль/л
Холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л)
Гиперферментемия, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия.
Биохимический анализ крови от 26.09.03
АСТ – 800 ед.
АЛТ – 940 ед.
Биллирубин общий – 137 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-110 мкмоль/л
непрямой –97 мкмоль/л
Сахар – 4,3 (3,4 – 5,6 ммоль/л)
Холестерин – 1,9 (3,6 – 6,4 ммоль/л)
Протромбин-0,77 (0,8-1).
Гиперферментемия, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия, снижение протромбинового индекса.
ИФА от 26.09.03.
HBsAg-+ ; антиHBcorIgM-+;
антиHBe-+; анти HAV IgG-+.
УЗИ органов брюшной полости от 26.09.03
Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм.
Структура: однородна, эхогенность понижена.
На основании всех приведенных данных был поставлен клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма. Средней степени тяжести. Проводилось лечение: дезинтоксика-ционная терапия: гемодез, глюкоза и витамин С внутривенно капельно, фестал по 1-3 раза в день, корсил по 1-3 раза в день, рибоксин по 2-3 раза в день. В результате проводимой терапии состояние больной улучшилось: прошли головные боли, уменьшились признаки интоксикации, несколько улучшились лабораторные показатели: снизилось содержание АлТ и АсТ, в осталь-ном состояние без существенной динамики. Рекомендуется продолжать лечение в условиях стационара до ликвидации желтушности и нормализации лабораторных показателей, режим постельный. Диета 5. Рекомендуется перевести с инфузионной дезинтоксикационной терапии на пероральную: Энтеросгель (Enterosgelum-по 1 ст ложке 3 раза в день максимальная доза 45 г., за 2 часа до еды)
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
|
