Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени тяжести. - История болезни по инфекционные заболевания - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:59 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по инфекционные заболевания

Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени тяжести.
[ Скачать с сервера (23.1Kb) ] 05.02.2010, 18:45
Диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести. 

Данные о больном.

1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 48 лет. (27.11.54.)
3. Место жительства: г. Рязань
4. Профессия, место работы:
5. Дата заболевания: 6.09.03
6. Дата поступления в стационар: 19.09.03.
7. Направительный диагноз: Вирусный гепатит недифференцированный.
8. Дата начала и окончания курации: 24.09.03-27.09.03
9. Полный клинический диагноз: Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степе-ни тяжести.


Жалобы.

На момент курации (24.09.03.-18 день болезни и 6 день желтухи) больная жаловалась на озноб, слабость, недомоганиие, снижение аппетита.


Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 06.09.03.-1 день болезни, когда впервые стали беспокоить: слабость, озноб, потливость, чувство жара, боли в шейном отделе позвоночника. При измерении температуры-37,5.
С 6 по 8 число состояние больной не менялось и она обратилась в 6 поликлинику, где ей был поставлен диагноз: Остеохондроз позвоночника. ОРВИ.
10.09.03.-4 д.б. Появились неприятные ощущения (дискомфорт в эпигастрии), усилилась сла-бость, боли в шейном отделе позвоночника стихли, температура нормализовалась.
С 10 по16 число состояние существенно не менялось, а 17 обнаружила изменение цвета мочи («красный»), в остальном без динамики.
18.09.03.-12 д.б. Изменилась окраска кожных покровов и склер (пожелтели), моча темная, обра-тилась в 6 поликлинику, где после взятия анализа крови на билирубин, и ферменты (Билирубин: общий-73, пр.-46, непр.:27; АсТ-990 ед., АлТ-1250 ед.). На основании клинических данных и ре-зультатов анализов была направлена в инфекционное отделение больницы им Семашко, где и находится в 21 боксе с 19.09.03.
19.09.03.-13 д.б. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на отсутствие аппетита, голо-вокружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение окраски кожных покровов. Объек-тивно: кожа, склеры ярко желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом; дыхание везику-лярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрица-тельный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, обычной окраски, моча темная.
20.09.03.-14 д.б. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на снижение аппетита, голово-кружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение окраски кожных покровов. Объективно: кожа, склеры ярко желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-84 в минуту, АД-130/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, обычной окраски, моча темная.
С20 по 24 (момент курации) состояние существенно не изменилось: уменьшилась слабость, ис-чезло головокружение, желтушность кожных покровов и склер сохранилась, окраска мочи -коричневая.

Эпидемиологический анамнез.

В июле 2003 находилась в течение 3 недель (вернулись 27.07.03.) на базе отдыха «Агломазо-во», контакт с инфекционными больными отрицает, санитарно-гигиенические правила соблюда-ет, санитарно-бытовые условия жизни в пределах нормы, наличие грызунов и насекомых в квар-тире отрицает. Оперативное вмешательство в 1964 году, трансфузий крови и её заменителей не было, к стоматологу не обращалась, посещала гинеколога., случайные половые связи отрицает (живет с мужем), в 1960 году перенесла желтуху.
Заключение: возможный путь передачи инфекции: парэнтеральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога.

Anamnesis vitae.

Родился в г. Рязани. Росла и развивалась нормально. Окончила
среднюю школу. По окончании поступила в РРТИ на экономический факультет, по окончании которого работала бухгалтером. В настоящее время гл. бухгалтер в ООО «Лидея». Материаль-но-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции:
Желтуха в 1960, аппендэктомия в 1964, ОРВИ
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Семейная жизнь: замужем, имеет 2 детей.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, с 2001 менопауза. Беременностей-2, родов-2, в настоящее время имеется миома матки.
Наследственность: бабушка страдает гипертонической болезнью.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и хими-ческие вещества аллергические реакции отрицает.


Status praesens objectivus.

1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Положение больного: активное
3. Сознание: ясное
4.Телосложение: нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 175 см, вес 59 кг.
Питание: нормальное, толщина кожной складки 0,5 см
5. Кожа: ярко желтого цвета, эластичная, тургор кожи снижен, умеренно влажная. Кровоизлия-ний, расчесов, рубцов, "сосудистых звездочек”, ангиом нет.
6.Слизистые оболочки: состояния слизистой носа удовлетворительное, слизистая полости рта и твердого неба желтушна, влажная, высыпаний нет. Десны желтушны, не кровоточивы, не раз-рыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева желтой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.
8. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей - 0,5 см. Отеков нет. Под-кожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
9. Лимфатический система: лимфатические узлы: (затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, паховые, подколенные) – не увеличены (в форме горошин), безболезненны, обычной плотности, подвижны, кожа над ними желтой окраски.
10. Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диа-метре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроиз-вольного дрожания мышц нет.
12. Костно-суставной аппарат: болезненности при пальпации, перкуссии костей нет, суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохране-ны в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет. Кож-ная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.


Исследование сердечно - сосудистой системы

Жалоб нет.
Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, площадью 1.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каро-тид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и вели-чина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупо-сти.

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Нарушений ритма не опреде-ляется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется. Артериальное давление на момент осмотра 125/80.



Система органов дыхания.
Жалоб нет.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Пальпация:
Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.

линии Правое легкое Левое легкое
парастернальная V межреберье -
медиоклавикулярная VI ребро -
передняя аксилярная VII ребро VII ребро
средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
задняя аксилярная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная на уровне остистого отростка XI гр. позв.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне ости-стого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравни-тельной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.


Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба желтого цвета. Десны обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, влажный, обложен беловатым налетом, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безбо-лезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезнен-ная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезнен-ный, мягкий. При перкуссии размеры печени по Курлову 10-9-7 см
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.


Мочеполовая система.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная. Мочеиспускание безболезненное, выделений из половых органов нет. Цвет мочи темный (коричневатый). Последняя менструация 2 года назад в 2001.


Нервно-психический статус.

Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухо-жильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.
Дермографизм розовый, быстро проявляющийся




Предварительный диагноз.

На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 06.09.03., когда впервые стали беспокоить: слабость, озноб, потливость, чувство жара… 10.09.03. Появились неприятные ощу-щения (дискомфорт в эпигастрии), усилилась слабость, боли в шейном отделе позвоночника стихли, температура нормализовалась. С 10 по16 число состояние существенно не менялось, а 17 обнаружила изменение цвета мочи («красный»), в остальном без динамики. 18.09.03. Изме-нилась окраска кожных покровов и склер (пожелтели), моча темная, обратилась в 6 поликлини-ку, где после взятия анализа крови на билирубин, и ферменты (Билирубин: общий-73, пр.-46, непр.:27; АсТ-990 ед., АлТ-1250 ед.)…. 19.09.03. Общее состояние удовлетворительное. Жало-бы на отсутствие аппетита, головокружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение ок-раски кожных покровов. Объективно: кожа, склеры ярко желтые, язык влажный, обложен бело-ватым налетом; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правиль-ный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболез-ненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, обычной окраски, моча темная; на основании эпидемиологического анамнеза: возможный путь передачи инфек-ции: парэнтеральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога; на основании данных объективного обследования: кожа, склеры и слизистые ярко желтого цвета…, нижний край пе-чени выступает из под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезненный, мягкий, при перкуссии размеры печени увеличены, в анамнезе- желтуха можно поставить предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит, недифференцированный, желтушная форма.
Для уточнения и постановки окончательного диагноза необходимо провести дополнительные обследования.



План лабораторно-инструментального обследования

Клинический анализ крови (в том числе определение группы и Rh)
Исследование на RW и ВИЧ-инфекцию.
Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, протромбин, глюкозу, тимоловую пробу.)
ИФА и ПЦР (Полимеразная цепная реакция) на маркеры гепатита.
Общий анализ мочи
ЭКГ
Рентгенограмма грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости.
Кал на яйца глистов.
Дуоденография, лапароскопия, селективная ангиография.

Дневник наблюдений.

25.09.03.-7 день желтухи и 19 болезни Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на сла-бость, недомогание, снижение аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области, на изменение цвета кожных покровов. Объективно: кожные покровы и слизистые ярко желтой окраски, тургор умеренно снижен. высыпаний. Расчесов и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Температура-36,8. В легких дыхание везикулярное хрипов нет, частота дыхательных движений-17 в минуту; грудная клетка видимо не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на расстоянии 1,5 см. от средней ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс на лучевых артериях одинаковый обеих сторон-78 ударов в минуту, арте-риальное давление-130/80. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под правого реберного края на 1-1,5 см. Край мягкий, гладкий безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул в пределах нормы. Дизурических расстройств нет. Моча темной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.



Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови от 19.09.03г
Hb – 135 г/л
Лейкоциты – 5.0*10 9/л
Er – 4.0*10 12/л
ЦП – 1,0
Палочк. – 2
Сегм. – 75
Лимфоциты – 24
Моноциты – 1
СОЭ – 11 мм/ч

Анализ мочи от 19.09.03г
Цвет – коричневый
Прозрачность – непрозр.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1,015
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 4-6 в п/з
Эритроциты 0 в п/з
Эпителий – 3 в п/з
Слизь-1

Биохимический анализ крови от 19.09.03
АСТ – 990 ед. (50 ед.)
АЛТ – 1250 ед. (70 ед.)
Билирубин общий – 77 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-46 мкмоль/л
непрямой –27 мкмоль/л
Сахар – 5,5 (3,4 – 5,6 ммоль/л)
Тимоловая проба-38 ед.
Биохимический анализ крови от 21.09.03
АСТ – 1400 ед.
АЛТ – 1400 ед.
Билирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-55 мкмоль/л
непрямой –41 мкмоль/л
Холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л)

Биохимический анализ крови от 26.09.03
АСТ – 800 ед.
АЛТ – 940 ед.
Билирубин общий – 137 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-110 мкмоль/л
непрямой –97 мкмоль/л
Сахар – 4,3 (3,4 – 5,6 ммоль/л)
Холестерин – 1,9 (3,6 – 6,4 ммоль/л)
Протромбин-0,77 (0,8-1).

ИФА от 26.09.03.
HBsAg-+ ; антиHBcorIgM-+;
антиHBe-+; анти HAV IgG-+.
УЗИ органов брюшной полости от 26.09.03

Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм.
Структура: однородна, эхогенность понижена.
Желчные протоки: не расширены.
Желчный пузырь: спаявшийся.
Общий желчный проток: 1,5 мм.
Поджелудочная железа структура: однородна.
Головка 28 мм, тело 13 мм, хвост 19 мм.
Селезенка: структура однородна.
Размеры: 105*46 мм.

Заключение: наблюдается изменение окраски мочи, что связано с повышенным выходом не-конъюгированного билирубина, что подтверждается анализами (Билирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л), прямой-55 мкмоль/л, непрямой –41 мкмоль/л), повышены трансаминазы, что свидетельствует о воспалительном поражении печени, об остроте, а также о тяжести (АСТ – 990 ед. (50 ед.), АЛТ – 1250 ед. (70 ед.)-так как печень поражена вирусом гепатита, который вызвал гибель печеночных клеток, наличие маркеров гепатита В (HBsAg-+; анти HBcorIgM-+;анти HBe-+;)-подтверждает вирусную природу поражения и свидетельствует об остроте процесса, наличие анти HAV IgG-свидетельствует оперенесении вирусного гепатита А, что подтверждается анамнезом, так как воспалительный процесс привел к отеку печени, то размеры её увеличены, что подтверждает УЗИ (Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм. Структура: однородна, эхогенность понижена.).




Дифференциальный диагноз.

У данной больной выделяются на момент курации следующие ведущие клинические синдромы:
Печеночной интоксикации (включающий в себя интоксикационный, диспепсический, астеновеге-тативный и другие синдромы)
Желтушность кожных покровов и склер
Лихорадка
Следует отдифференцировать следующие заболевания:
1. Гепатита А. Как и гепатит В, он проявляется наличием желтухи, печеночной интоксикации, лихорадки, но в отличии от гепатита В, лихорадка более выражена, достигая 38-390, а в нашем случае температура никогда не превышала 380 (самая высокая37,90-наблюдалась 22.09.03), данные эпидемиологического анамнеза (отсутствие контакта с больными гепатитом А, перене-сение его в 1960, наличие возможного пути получения инфекции- парэнтерального- во время гинекологического обследования), а также наличие в крови маркеров гепатита В (HBsAg-+; антиHBcorIgM-+,антиHBe-+) позволяют исключить не только гепатит А, но и другие гепатиты.
2. Лептоспироз протекает также с явлениями гепатита, в том числе с желтухой, но в отличие от гепатита В будет наблюдаться повышение СОЭ и лейкоцитоз (в нашем случае лейкоциты – 5.0*10 9/л; СОЭ – 11 мм/ч; что не превышает норму), кроме того отсутствует геморрагический синдром, характерный для лептоспироза, а из крови не выделены лептоспиры. Следовательно, данный диагноз также можно исключить.
3. Желчнокаменная болезнь или опухоли желчевыводящих путей. Характеризуются также нали-чием желтухи, высоким содержанием билирубина в крови, интоксикацией, но в отличие от гепа-тита, камни закупоривающие устье желчного пузыря или желчный проток проявляются выра-женной болью, в нашем случае её нет, кроме того печеночные пробы, такие как АЛТ и АСТ бу-дут в пределах нормы, в нашем случае АСТ – 990 ед., АЛТ – 1250 ед. при норме 70 и 50 единиц соответственно, наблюдается повышение содержания не только прямого конъюгированного, но и непрямого билирубина, характерного для подпеченочной желтухи повышения холестерина также нет: холестерин – 1,9 (Норма:3,6 – 6,4 ммоль/л), изменений в желчных протоках и желч-ном пузыре, регистрируемых с помощью УЗИ, тоже нет (в нашем случае желчные протоки: не расширены; желчный пузырь: спаявшийся; общий желчный проток: 1,5 мм). Отсутствуют и ха-рактерные клинические данные, а именно: болезненность при пальпации в месте проекции желчного пузыря, обнаружение какого либо образования (которое могло бы подтвердить диагноз опухоли желчевыводящих путей), сильный зуд, да и цвет кожных покровов при подпеченочной желтухе, вызванной этими патологиями не ярко желтый, а зеленоватый. Наличие маркеров гепатита В окончательно исключает данные патологии.


Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании эпидемиологического анамнеза: возможный путь передачи инфекции: парэнте-ральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога, наличия ведущих клинических син-дромов в истории развития заболевания: лихорадки: температура до 38, озноб, потливость, синдрома печеночной интоксикации: отсутствие аппетита, головокружение, сухость во рту, сла-бость, недомоганиие, наличия желтухи; на основании данных объективного обследования: кожа, склеры и слизистые ярко желтого цвета, нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезненный, мягкий; на основании данных лабораторного и инструментального обследования: гиперферментемия: АСТ – 1400 ед., АЛТ – 1400 ед. при норме в 50 и 70 единиц соответственно; гипербилирубинемия: билирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л), прямой-55 мкмоль/л, непрямой –41 мкмоль/л, гипохолестеринемия- холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л) и снижение протромбина до 0,77; данных УЗИ: печень размеры: +1 см., КВР-155 мм, структура: однородна, эхогенность понижена, а также данных серологического исследования (ИФА): HBsAg-+; анти HBcorIgM-+;антиHBe-+, можно поставить окончательный диагноз:
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести.

Тяжесть гепатита определяется наличием соответствующей клинической картины (умеренная слабость, головная боль, снижение аппетита, что наблюдается у нашей больной), а главное лабораторными показателями гиперферментемия (940-АлТ и 800-АсТ единиц), гипербилирубине-мия выше 100 (137мкмоль/л), протромбин от 0,6-0,8 (0,77)




Лечение.

Необходимо продолжать лечение в условиях стационара со строгим соблюдением постельного режима, исключением физической нагрузки, стол-5 по Певзнеру (исключение жареного и жирного, алкоголя, шоколада, соусов и приправ, разрешено не жирные сорта вареного мяса, молочно-кислые продукты, соки, кроме томатного).
Дезинтоксикационная терапия:

Rp.: Sol. "Неmodesum” pro inject 400 ml
D.t.d. № 2
S. Вводить в/в капельно со скоростью 40 капель в минуту
#

Rp: Sol. Glucosae 5%- 400,0
D.S. Вводить в/в капельно.
#
Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5%-5.0
D.S. Вводить в/в по 5 мл.
#

Rp.: Dr «Korsil» № 50
D.S. принимать по 1 драже 3 раза в день во время еды.
#
Rp.: Tab. Riboxini 0.2 № 180
D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до еды.
#
Rp.: Dr. «Festal» № 180
D.S. Принимать по 1 драже 3 раза в день




Прогноз заболевания.
Прогноз на выздоровление - сомнительный, в связи с наличием в анамнезе гепатита А, возмо-жен переход в хроническую форму.
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – благоприятный





Эпикриз



Больная., 48 лет, поступила в инфекционное отделение больницы им. Семашко 19.09.03 с жа-лобами на отсутствие аппетита, головокружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение окраски кожных покровов. Из анамнеза заболевания: больна с 06.09.03.-1 день болезни, когда впервые стали беспокоить: слабость, озноб, потливость, чувство жара, боли в шейном отделе позвоночника. При измерении температуры-37,5.
С 6 по 8 число состояние больной не менялось и она обратилась в 6 поликлинику, где ей был поставлен диагноз: Остеохондроз позвоночника. ОРВИ. 10.09.03.-4 д.б. Появились неприятные ощущения (дискомфорт в эпигастрии), усилилась слабость, боли в шейном отделе позвоночника стихли, температура нормализовалась. С 10 по16 число состояние существенно не менялось, а 17 обнаружила изменение цвета мочи («красный»), в остальном без динамики. 18.09.03.-12 д.б. Изменилась окраска кожных покровов и склер (пожелтели), моча темная, обратилась в 6 поликлинику, откуда и была направлена в инфекционное отделение. Из объективного обследования: Кожные покровы, склеры ярко желтой окраски…, нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезненный, мягкий...
За время пребывания в стационаре ей были проведены следующие лабораторные и инструмен-тальны исследования:
Биохимический анализ крови от 19.09.03:
АСТ – 990 ед. (50 ед.),-гиперферментемия
АЛТ – 1250 ед. (70 ед.)
Билирубин общий – 77 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)-гипербилирубинемия
прямой-46 мкмоль/л
непрямой –27 мкмоль/л
Тимоловая проба-38 ед.
Биохимический анализ крови от 21.09.03
АСТ – 1400 ед.
АЛТ – 1400 ед.
Биллирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-55 мкмоль/л
непрямой –41 мкмоль/л
Холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л)
Гиперферментемия, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия.
Биохимический анализ крови от 26.09.03
АСТ – 800 ед.
АЛТ – 940 ед.
Биллирубин общий – 137 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-110 мкмоль/л
непрямой –97 мкмоль/л
Сахар – 4,3 (3,4 – 5,6 ммоль/л)
Холестерин – 1,9 (3,6 – 6,4 ммоль/л)
Протромбин-0,77 (0,8-1).
Гиперферментемия, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия, снижение протромбинового индекса.
ИФА от 26.09.03.
HBsAg-+ ; антиHBcorIgM-+;
антиHBe-+; анти HAV IgG-+.
УЗИ органов брюшной полости от 26.09.03
Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм.
Структура: однородна, эхогенность понижена.
На основании всех приведенных данных был поставлен клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма. Средней степени тяжести. Проводилось лечение: дезинтоксика-ционная терапия: гемодез, глюкоза и витамин С внутривенно капельно, фестал по 1-3 раза в день, корсил по 1-3 раза в день, рибоксин по 2-3 раза в день. В результате проводимой терапии состояние больной улучшилось: прошли головные боли, уменьшились признаки интоксикации, несколько улучшились лабораторные показатели: снизилось содержание АлТ и АсТ, в осталь-ном состояние без существенной динамики. Рекомендуется продолжать лечение в условиях стационара до ликвидации желтушности и нормализации лабораторных показателей, режим постельный. Диета 5. Рекомендуется перевести с инфузионной дезинтоксикационной терапии на пероральную: Энтеросгель (Enterosgelum-по 1 ст ложке 3 раза в день максимальная доза 45 г., за 2 часа до еды)





Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по инфекционные заболевания | Добавил: RZNmed | Теги: история болезни, желтушная форма, HBs Ag (+), вирус, Гепатит В, средняя тяжесть
Просмотров: 11728 | Загрузок: 778 | Рейтинг: 3.5/2
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru