Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. - История болезни по педиатрии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:57 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по педиатрии

Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
[ Скачать с сервера (27.9Kb) ] 01.03.2010, 00:13

История болезни

 Клинический диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. 
Сопутствующий диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Хронический гастрит, в стадии обострения

Паспортная часть.

Ф.И.О.:
Возраст: (13 лет)
Дата поступления:
Занятие родителей:
Место учебы: Средняя школа, 6 класс
Домашний адрес:
Клинический диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
Сопутствующий диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Хронический гастрит, в стадии обострения.

Жалобы.

Жалобы при поступлении на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, возникающие после еды через 30-60 минут, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, ночные боли в эпигастральной области, отрыжку, изжогу.
Жалоб на момент курации больная не предъявляет.

Anamnesis morbi

Больна с сентября 2004 года, когда впервые появились боли в эпигастральной области после еды. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства, была проведена ФГДС и выявлен гастродуоденит. Принимала «альмагель» по ½ мерной ложки. До 2006 года периодически возникали боли в эпигастрии, справа от срединной линии, которые связывает с недостаточным и нерегулярным питанием, стали появляться ночные боли. За медицинской помощью не обращалась. 9.10.2006 на фоне сильных болей возникла тошнота и однократная рвота. 10.10.2006 состояние не улучшилось, СМП доставлена в детскую областную больницу с направительным диагнозом «Хроническитй гастродуоденит». 

Anamnesis vitae

Антенатальный период.
Со слов матери: течение беременности- без осложнений, наличие токсикозов, угрозы выкидыша отрицает, во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю, взяла декретный отпуск в срок. Родилась от 2 беременности, 1 роды, нормальные (физиологические), продолжительность: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод, варианте предлежания плаценты, осложнений в родах нет.

Характеристика новорожденного.

Родилась доношенной, масса при рождении 3200 г, длина при рождении 51 см. По Апгар-7/8. Закричала сразу после отсасывания слизи. Крик громкий. Выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3200, остаток пуповины отпал на 3-е сутки, пупочная рана зажила на 5 день, была приложена к груди на первые сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание.
Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х
месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное
пюре.
В настоящее время питание нерегулярное, недостаточное. Свежие фрукты и овощи употребляет редко. Аппетит снижен. Стул не всегда устойчивый, в настоящее время- «колбасовидный», 2-3 раза в день.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Масса при рождении-3200. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми месяцев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. Ведет в семье и в коллективе адекватное возрасту, посещает школу с 6 лет, со слов девочки учится «неплохо» (четверки, тройки).

Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, ОРВИ. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает. Появление высыпаний в ответ на прием антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада не отмечает.
Профилактические прививки.
В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатитаВ;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет: ревакцинация против туберкулеза; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.
Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная.

Семейный анамнез. Генетическая карта.

Мать:, 45 лет, в анамнезе хронический гастрит, аллергические и эндокринные заболевания отрицает.
Отец:– данных о здоровье нет, так как отец с семьёй не живет.
Бабушка по линии матери: жива, здорова;
Дедушка по линии матери - жив, здоров;
Данных о родственниках со стороны отца и о здоровье отца нет.
По словам мамы, материально-бытовые условия неудовлетворительные. Живут в частном доме вчетвером (с родителями матери), за ребенком ухаживает бабушка, прогулки ежедневные, питание нерегулярное.
У матери 2 беременности в анамнезе:
1-1987-медициский аборт на 7 неделе.
2-16.10.1993 - родилась доношенная девочка, в настоящее время-11 лет -курируемая больная.

Эпидемический анамнез:

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, ОРЗИ, наличие больных в окружении ребенка- отрицается.

Данные объективного обследования:

Дата курации-26 октября 2006 г Назначения:
Температура-36,60 1)Стол-1
Пульс: 78 удара в минуту 2)Режим- палатный
ЧД-20/мин. 3) омепразол 0,02 по 1 капсуле на ночь

4) магалфил 800 по 1 таб. 4 р/д

Общий осмотр:

Рост 149 см.
Вес 36 кг.
Окружность головы 53 см.
Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)
Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.
Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.
Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.

Рост 142 см 
+- 10 см Рост соответствует возрасту 4

Вес 38 кг
+- 10 кг Масса соответствует росту 5
Окружность груди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5
Окружность головы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4

Развитие гармоничное.
Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.
Заключение:
Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития. Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологическому и паспортному возрасту.
Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Телосложение правильное.
Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.
Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.
Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетворительным состоянии.
На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Цианоза нет.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах отсутствуют.
Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей. Тонус мышц в норме.
Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 78 уд/мин
ЧСС – 78 уд/мин
АД – 100/70
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет.
Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, дефицита пульса нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.
Границы сердца не расширены:
справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Дыхательная система:

ЧД – 20 /мин
Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.
Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.
Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверхностью легких.
При топографической перкуссии легких:
правое – среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро;
левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.
Подвижность легочного края – 6 см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное.
Хрипы отсутствуют.
Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.
Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены.
Шума трения плевры нет.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.
Точка Керра безболезненна.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.
Стул 2-3 раза в день, «колбасовидный».
Зубная формула:
654321 123456К
54321 123456

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:

Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб: жалобы на боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие после еды через 30-60 минут, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, изжогу, отрыжку, можно предположить наличие поражения желудочно-кишечного тракта - гастро- дуоденальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования на фоне нарушений режима питания и выявленного ранее в 2004 году на ФГДС гастродуоденита - можно сделать предположение о хронизации этого процесса. На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области.
На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: хронический гастродуоденит

План обследования:
Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование, кал на скрытую кровь.
ФЛГ
Биохимический анализ крови: билирубин, общий белок, холестерин, АсАТ, АлАТ, креатинин.
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, морфологическое исследование на H.Pylori
УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
Дуоденальное зондирование.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их оценка:

11.10.2006 Соскоб из ануса на острицы:
Отрицательный, яйца глист- отрицательный.

Общий анализ мочи

Показатель/дата 11.10.2006 20.10.2006
Количество 100,0 100,0
Цвет желтый желтый
Прозрачность мутная Слабо-мутная
Реакция кислая нейтральная
Удельный вес 1019 1010
Белок 0 0
Сахар 0 0
Плоские эпителиальные клетки в п/з 10-20-30 1-3
Эритроциты в п/з 0-0-1
Лейкоциты в п/з 5-8-12 1-2
Слизь ++

Клинический анализ крови

Показатель/дата 11.10.2006 23.10.2006
Эритроциты, * 1012/л 3,58 4,5
Гемоглобин, г/л 123 145
Лейкоциты, *109 /л 11,2 5,0
Эозинофилы, % 6 20
Сегментоядерные, % 64 24
Лимфоциты, % 28 55
Моноциты, % 2 1
СОЭ, мм/ч 13 1

Биохимический анализ крови 

Билирубин
- Общий 12,1 мкмоль/л
- Прямой 1,1 мкмоль/л
Непрямой 11,0 мкмоль/л
АСТ – 18,5
АЛТ – 22,7
Щелочная фосфатаза - 320
СРБ – отрицательный.
Амилаза 16,0 г/моль
Сывороточное железо 12,2

Анализ мочи по Нечипоренко 

Лейкоциты-1,0*106 /л
Эритроциты-0,6*106 /л

Эндоскопическое исследование

Эндоскоп свободно проведен в пищевод, слизистая розовая. Кардия смыкается полностью. Зет-линия в норме.
Желудок нормальных размеров, воздухом расправляется легко. Содержимое – мутноватая жидкость, слизь. Слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, складки ровные. Угол желудка не изменен. Привратник округлой формы при раскрытии.
Луковица отечна, за привратником по задней стенке округлый дефект 0,8 см в диаметре, покрыт грязно-серым фибрином, глубина 0,5 см. По передней стенке дефект 0,3 см в диаметре, глубиной 0,2 см. Постбульбарный отдел – складки розовые.
Заключение: Целующиеся язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит.

13.10.2006 УЗИ органов брюшной полости.
Печень однородная без очаговости, КВР 130 мм
Желчный пузырь увеличен размер 68х30 мм с застойным содержимым. Протоки не расширены.
Поджелудочная железа без очаговости, диаметр головки 21 мм.
Селезенка однородного строения, размер 96х48 мм.
Почки расположены обычно.
Левая почка 98х38 мм, ТСП 14 мм.
Правая почка 98х38, ТСП 14 мм.
Мочевой пузырь без особенностей.

Эндоскопическое исследование 

По сравнению с ФГС от 10.10.2006 отмечается положительная динамика. Дефекты в луковице зарубцевались, луковица отечна, несколько дефонрмирована, яркая гиперемия. Постбульбарный отдел – складки ровные, розовые, желчь в просвете. В желудке гиперемия меньше, зернистость антрального отдела.
Заключение: Зарубцевавшиеся язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, гастрит с гиперплазией антрального отдела.

Заключение:
На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной воспалительного поражения, о чем указывает наличие повышенного количества лейкоцитов в крови (11.10.2006), наблюдается снижение эритроцитов и гемоглобина до нижних границ, что может быть обусловлено недостаточным питанием, кроме того наблюдается эозинофилия (особенно 20.10.2006), что может указывать как на энтеробиоз или аллергическую реакцию. Биохимический анализ - без особенностей. Наличие большого количества плоских эпителиальных клеток обусловлено плохой подготовкой к этому обследованию. Эндоскопическое исследование показало наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки развившейся на фоне предшествующего гастродуоденита.
При ультразвуковом исследовании выявлен застой желчи в желчном пузыре – дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному пути.
Необходимо повторить анализ кала на яйца глист.

Дневник курации:

26.10.2006
PS – 78 уд/мин
ЧСС – 78 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,1
вечер 36,7

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 1, режим постельный, маалокс по 1 капсуле через час после еды 3 раза в день; омепразол 20 мг 1 капсулу до еды на ночь.

28.10.2006
PS – 76 уд/мин
ЧСС – 76 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,2
вечер 36,6

Жалобы у больной отсутствуют. Состояние больной с 26 октября по 1 ноября без динамики. Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 1, режим постельный, маалокс по 1 капсуле через час после еды 3 раза в день; омепразол 20 мг 1 капсулу до еды на ночь.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз можно поставить на основании данных предварительного диагноза: на основании жалоб: жалобы на боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие после еды через 30-60 минут, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, изжогу, отрыжку, можно предположить наличие поражения желудочно-кишечного тракта - гастро- дуоденальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования на фоне нарушений режима питания и выявленного ранее в 2004 году на ФГДС гастродуоденита - можно сделать предположение о хронизации этого процесса. На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. На основании инструментальных и лабораторных методов исследования - заключение эндоскопического исследования - Целующиеся язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит. При ультразвуковом исследовании выявлен застой желчи в желчном пузыре – дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному пути.

Основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение

Сопутствующие: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Хронический гастрит, обострение.

вся история в файле


Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по педиатрии | Добавил: RZNmed | Теги: язва, педиатрия
Просмотров: 39208 | Загрузок: 1458 | Рейтинг: 3.1/13
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru