Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение. - История болезни по педиатрии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:57 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по педиатрии

Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение.
[ Скачать с сервера (28.6Kb) ] 02.03.2010, 00:56
История болезни 
Клинический диагноз:
Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение.
Осложнения: -.
Сопутствующие: - Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу,обострение.

Паспортная часть:

Ф.И.О.
Возраст: 11 лет (15.07.1992)
Дата поступления в клинику: 20 октября 2003 года.
Занятия родителей:
Посещает 6 класс средней школы
Домашний адрес:
. Клинический диагноз:
Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение
Осложнение:
Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение.

Жалобы:

При поступлении в клинику: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимуще-ственно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул.
2. На день курации: жалоб нет.

Анамнез жизни:

Антенатальный период.
Со слов матери: течение настоящей беременности- без осложнений, наличие токсикозов, угрозы выкидыша отрицает, во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю, взяла декретный отпуск в срок, до этого работала по специальности, профессиональные вредности: неблагоприятные метеоусловия, пыль. Родилась от 4 беременности, 3 роды (1-1980, 2-1985), 3-15.07.1992, нормальные (физиологические), продолжительность: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод, варианте предлежания плаценты, осложнений в родах нет.
Характеристика новорожденного.
Родилась доношенной, масса при рождении 3200 г, длина при рождении 54 см. По Апгар-7/8. За-кричала сразу после отсасывания слизи. Крик громкий. Выписана из роддома на 5-е сутки с мас-сой 3200, остаток пуповины отпал на 3-е сутки, пупочная рана зажила на 5 день, была приложена к груди на первые сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание.

Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х
месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное
пюре. Данных о профилактике рахита нет. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты, молочные продукты. Мама с режимом питания и особенностями назначенного стола ознакомлена и по мере возможности старается их соблю-дать. В настоящее время находясь в условиях стационара ребенок нарушает режим питания (предлагаемые блюда не ест, грызет ногти, употребляет противопоказанную пищу (сухарики, чип-сы и прочее), контроля со стороны матери нет. Аппетит хороший. Стул не всегда устойчивый, в настоящее время- «колбасовидный», 2-3 раза в день.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Масса при рождении-3200. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти ме-сяцев. Зубы - с 8-ми месяцев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. Ведет в семье и в коллективе адекватное возрасту, посещает школу с 6 лет, со слов девочки учится «не-плохо» (четверки, тройки).
Перенесенные заболевания.
Ветряная оспа, ОРВИ, острый отит в 8 лет, данных о тяжести. Длительности и других сведений о перенесенных заболеваний нет.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отри-цает. Появление высыпаний в ответ на прием антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада не отмечает.

Профилактические прививки.

В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатитаВ;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вак-цинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет: ревакцинация против туберкулеза; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.
Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная.
Семейный анамнез. Генетическая карта.
Мать:, 45 лет, рабочая, здорова, аллергические и эндокринные заболевания отрицает.
Отец:– данных о здоровье нет, так как отец с семьёй не живет.
У матери 4 беременности в анамнезе:
1-1980-родилась доношенная девочка, в настоящее время-23 года- здорова;
2-1985-родился доношенный мальчик, в настоящее время-18 лет- здоров;
3-м/а
4-1992-родилась доношенная девочка, в настоящее время-11 лет -курируемая больная.

Бабушка по линии матери: гипертоническая болезнь, умерла в 1992 году;
Дедушка по линии матери- жив, здоров;
Брат и сестра- здоровы.
Данных о родственниках со стороны отца и о здоровье отца нет.
По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за ребенком до-статочный, прогулки ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.

Эпидемический анамнез:

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, ОРЗИ, наличие больных в окружении ребенка- отрицается.

Анамнез заболевания:

Начало заболевания постепенное. Первые симптомы-боли в животе появились приблизительно 1,5 года назад, когда на фоне погрешностей в еде- употребление жирной, острой пищи, еда в су-хомятку- возникли тупые ноющие боли в правом подреберье и околопупочной области, присоеди-нилась рвота (многократная-6-7 раз), приносящая облегчение, боли полностью прекратились на следующий день; в дальнейшем на фоне погрешностей в диете боли и рвота повторялись, не ле-чилась и не обследовалась, постепенно становился неустойчивым стул - стала беспокоить диа-рея, возникавшая при рецидивах болезни. Последнее обострение около недели: когда возникли боли после еды, (жирная пища, фрукты), многократная рвота, отрыжка, изжога, тошнота, слабость. Обратилась за медицинской помощью в КДЦД. Направлена из КДЦД на обследование и лечение в ОКБ, где и находится с 20 октября. В КДЦД была взята кровь на анализ (Эритроциты-3,7*1012/л, гемоглобин-123 г/л, лейкоциты-5,6*109/л, СОЭ-6 мм/ч). Был поставлен предварительный диагноз: Гастрит. ДЖВП, обострение. За время пребывания Александры Субботиной в ОКБ болевой симптом полностью прошел, тошнота, рвота исчезли, общее самочувствие улучшилось. Ей были проведены дополнительные обследования: крови, мочи, эндоскопическое обследование.


Данные объективного обследования:

Дата курации-24 октября, Назначения:
Температура-36,60 1)Стол-5
Пульс: 72 удара в минуту 2)Режим- палатный
ЧД-36/мин. 3)Викалин-1т-3 р/д
4) Соллюкс №10 на эпигастрии
Общий осмотр:

Рост 149 см.
Вес 36 кг.
Окружность головы 53 см.
Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)
Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.
Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.
Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.


Рост 142 см
+- 10 см Рост соответствует воз-расту 4

Вес 38 кг
+- 10 кг Масса соответствует росту 5
Окружность гру-ди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5
Окружность го-ловы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4

Развитие гармоничное. Мезосоматотип.
Половая формула.
Ma P Ax Me

Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.
Заключение:
Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития. Развитие гармоничное.
Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.
Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологиче-скому и паспортному возрасту.


Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостени-ческая.
Телосложение правильное.
Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.
Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.
Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетво-рительным состоянии.
На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермо-графизм красный, быстрый, стойкий, локальный. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Цианоза нет.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах от-сутствуют.
Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подбородочные, надключичные, подключич-ные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей. Тонус мышц в норме.
Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 72 уд/мин
ЧСС – 72 уд/мин
АД – 95/70
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет.
Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, де-фицита пульса нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.
Границы сердца не расширены:
справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 реб-ру.
Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Дыхательная система:

ЧД – 36 /мин
Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.
Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.
Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверх-ностью легких.
При топографической перкуссии легких:
правое – среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксилляр-ная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро;
левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.
Подвижность легочного края – 6 см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное.
Хрипы отсутствуют.
Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.
Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфо-узлы не увеличены.
Шума трения плевры нет.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Десны без патологических изменений.
Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом под-реберье. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздраже-ния брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.
Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастраль-ной области.
Стул 2-3 раза в день, «колбасовидный».

Зубная формула:
654321 123456К
54321 123456

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щи-товидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хво-стека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:
Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.

Предварительный диагноз и его обоснование:
На основании жалоб: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул- можно предположить наличие поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно связанного с желчным пузырем (симптомы возникают на фоне употребления жирной пищи) и гастро- дуоде-нальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования, обострения на фоне нарушений режима питания и употребления определенного вида пищи- можно сделать предположение о хронизации процесса. На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свиде-тельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желч-ного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.
На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:
Основной: Хронический холецистит, обострение.
Осложнения: ДЖВП
Сопутствующие: хронический гастродуоденит.

План обследования:
Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лаборатор-ные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови, мочи.
Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование.
При необходимости анализ мочи по Нечипоренко.
ЭКГ, ФЛГ
Биохимический анализ крови: билирубин, общий белок, холестерин, ферменты, креатинин.
Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита.
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. (ФГДС)
УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности.
Дуоденальное зондирование.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их оценка:

Соскоб из ануса на острицы:
Отрицательный, яйца глист- отрицательный.
Анализ кала 21-10-2003
Оформленный
Мягкий
Желтый
Эпителий 0-1
Лейкоциты 1-2
Яйца глист 0
Непереваренная клетчат-ка +
Простейшие 0


Анализ мочи 21-10-2003
Количество 100
Цвет Светло-желтый
Прозрачность мутная
Реакция Кислая
Уд. Вес 1022
Белок следы
Сахар нет
Эпителиальные кл.
Плоский 2-4
Эритроциты 0-1 в п/з
Лейкоциты 6-8 в п/з




Клинический анализ крови 21-10-2003
Лейкоциты 6,8*109
Сегментоядерные 36
Лимфоциты 54
Моноциты 4
Эозинофилы 8
Hb 160 г/л
ЦП 0,94
Эритроциты 4,6*1012/л
Тромбоциты 386,4*106
СОЭ 9


Биохимический анализ крови 21-10-2003
Общий белок 79 г/л
альбумины 56,4
глобулины 22,6
холестерин 3,3 ммоль/л
В-липопротеиды 54 ед.
мочевина 3,6
креатинин 64,3 мкмоль/л
Щел. фосфатаза 1,44
АлТ 0,28
АсТ 0,14
Билирубин 12,8;1,6;11,2
амилаза 12,3
ЦИК 35 ед.
Глюкоза 4,3 ммоль/л
ч/з 2 часа 4,7 ммоль/л


Анализ мочи по Нечипоренко 21-10-2003
Лейкоциты-14,4*106 (4,0*106)
Эритроциты-0,5*106

Эндоскопическое исследование 

Слизистая розовая, кардия смыкается полностью, Z-линия в норме, желудок нормальных разме-ров, воздухом расправляется легко, содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая гиперемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы».
Заключение: Поверхностный гастрит, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденит обострение.
ЭКГ 22.10.03
Синусовая тахикардия. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ножки пучка Гиса. ЧСС-94 удара в минуту.

Заключение:
На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной воспалительного поражения, о чем указывает наличие повышенного количества лейкоцитов в мо-че, кроме того наблюдается эозинофилия, биохимический анализ- без особенностей, эндоскопи-ческое исследование подтверждает диагноз гастродуоденита, а на основании нахождения желчи в желудке можно сделать вывод о рефлюксе. Предложенных исследований явно не достаточно, чтобы уточнить форму болезни и полностью исключить или подтвердить наличие ДЖВП и холе-цистита.

Дневник курации:

24-10-2003
PS-72
ЧСС-72
ЧД-36
АД-95/70
t утро 36,6
вечер 36,6

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые сли-зистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыха-ние везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мяг-кий, болезненный в эпигастральной области. Точка Керра болезненна. Имеется небольшая мы-шечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, соллюкс№10 на эпигастрии, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.


25-10-2003
PS-70
ЧСС-70
ЧД-38
АД-100/70
t утро 36,6
вечер 36,6

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые сли-зистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыха-ние везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мяг-кий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Точка Керра болезненна. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, соллюкс№10 на эпигастрии, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.


01-11-2003
PS-80
ЧСС-80
ЧД-36
АД-100/65
t утро 36,6
вечер 36,6

Жалобы у больной отсутствуют. Состояние больной с 26 октября по 1 ноября без динамики. Объ-ективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизи-стые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Точка Керра умеренно болез-ненна на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регу-лярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.

Обоснование клинического диагноза.

Клинический диагноз можно поставить на основании данных предварительного диагноза: на осно-вании жалоб: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в около-пупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул- можно предполо-жить наличие поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно связанного с желчным пузырем (симптомы возникают на фоне употребления жирной пищи) и гастро- дуоденальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования, обострения на фоне нарушений режима питания и употребления определенного вида пищи- можно сделать предположение о хронизации процесса. На основании объективного обследования можно предпо-ложить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют бо-лезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же обла-сти. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра. На основании инструментальных и лабораторных методов исследования можно подтвердить диа-гноз гастродуоденита: заключение эндоскопического исследования: поверхностный гастрит, дуо-дено-гастральный рефлюкс, дуоденит обострение. Хронический холецистит на основании лабора-торных методов исследования подтвердить нельзя, для уточнения формы дискинезии необходимы дополнительные исследования. На основании клиники: тупые, ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, продолжающиеся до следующего дня- можно предположить наличие дискинезии по гипомоторному типу.

Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение.
Осложнения: -
Сопутствующие: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение.
Дифференциальный диагноз:
Хронический гастродуоденит следует дифференцировать от функциональных секреторных и дви-гательных расстройств деятельности желудка. В отличие от хронического гастродуоденита для этих расстройств менее характерна связь клинических симптомов с приёмом пищи. Они непосто-янны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. Функцио-нальные расстройства деятельности желудка, обусловлены соматическими заболеваниями, кото-рые в нашем случае не выявлены. В отличие же от хронического панкреатита, больнее имеет столь выраженной суточной зависимости (преимущественно в вечерние часы и послеобеденное время), кроме того такие симптомы как болезненность в холедохопанкреатической зоне прочие- отрицательны.
Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.
Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также для хр. холеци-стохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметить прямую связь болей с прие-мом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ но-сит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохо-лангита.
Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипер-тонической. Основное их отличие заключается в характере болей. При гипертонической дискине-зии желчевыводящих путей боль носит приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.
Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исследо-вания можно представить следующим образом:
По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует диффе-ренцировать с синдромом Криглера – Найяра. Этот синдром характеризуется гипербилирубине-мией до 371-513 мкмоль/л, но представлен исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признаками этого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) и тяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией. При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повы-шенная активность лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является дифферен-циальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом. При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также перифе-рическую кровь, т.е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия. Также появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии желчевы-водящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.

Этиология и патогенез:

Гастродуоденит- полиэтиологическое заболевание. Среди причин его возникновения могут быть следующие: генетические особенности; бактериальные и вирусные заболевания; острые и хрони-ческие интоксикации; очаги хронической инфекции; паразитарные инвазии; пищевая аллергия; па-тология других отделов пищеварения; грубые нарушения питания; длительное употребление не-которых лекарственных средств; врожденные иммунные дефициты. Гастродуоденит может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате длительного воздействия на слизи-стую оболочку одного из перечисленных повреждающих факторов, вторичный сопутствует другим заболеваниям. У нашей больной предположить причину развития гастродуоденита не сложно. Га-стрит развивается за счет рефлюкса, когда на фоне патологии желчевыводящих путей (ДЖВП) при употреблении жирной, острой пищи и других погрешностей в еде происходит поступление со-держимого двенадцатиперстной кишки в желудок, желчные кислоты раздражают слизистую, пре-обладание факторов агрессии над факторами защиты постепенно приводит к формированию хро-нического патологического процесса- поверхностному гастриту, наличие ДЖВП приводит к одно-временному развитию дуоденита, за счет постоянного раздражения. Это можно подтвердить эн-доскопически: «содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая ги-перемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы». Заключение: Поверхностный гастрит, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденит обострение.» Кроме того симптомы боль, рвота, возникают только при погрешностях в еде, что отмечено в анамнезе развития заболевания. Рвота приносит облегчение за счет освобождения полости желудка от пищи и желчи, то есть элиминации раздражающих факторов.
Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей:
пищевая аллергия, атопический диатез
острый вирусный гепатит в анамнезе
неврозы
нейроциркуляторная дисфункция
малоподвижный образ жизни
хроническая патология ЖКТ
лямблиоз ЖКТ
наследственность
хронические очаги инфекции в организме
отравления
При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.
Выделяют два основных фактора патогенеза:
нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии;
нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.
Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хрониче-ской патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбак-териозам, дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфициро-вание желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.

Лечение:

Лечение проводится комплексно с учетом периода болезни и осуществляется поэтапно: стаци-онарное лечение в период осложнения, профилактика рецидивов и диспансерное наблюдение и возможно санаторное лечение в период ремиссии.
Диетотерапия:
Назначается механически, термически и химически щадящая. Запрещается употребление жир-ной, жаренной, грубой, слишком горячей пищи, кроме того, не рекомендуется употребление гази-рованных вод, приправ, соусов. Разрешается- нежирные сорта вареного мяса (курица), каши, не-жирные супы и другие продукты. Стол 5. 1-2 года. Если повышена кислотность, то целесообразно назначить антацидные препараты. Длительная антацидная терапия направлена на снижение агрессивной роли соляной кислоты и торможение ее секреции. Используются адсорбируемые (легко всасывающиеся и отличающиеся кратковременным действием — карбонат кальция, окись магния) и неадсорбируемые (невсасывающиеся отличающиеся медленно наступающим эффектом — алмагель и др.) препараты. Широко применяют викалин. Викалин, викаир назначают по ½ таблетке 3 раза в день с ½ стаканом воды. Антагонист Н2 рецепторов гистамина внутрь - ранити-дин каждые 12 часов, 1-1,5 мг/кг через 8 часов в течение 4-6 недель.
 Антиспастическая терапия связана с повышенной функцией гастродуоденальной зоны. Назначают папаверин, платифиллин, белладонну, ношпу. При выраженном болевом синдроме исполь-зуют бензогексоний, кватерон метацин, а также церукал, нормализующий моторику.
Лучшей эпителизации способствуют анаболические гормоны (неробол), облепиховое масло по1 чайной ложке день за 20 минут до еды, солкосерил по 0,1 3 раза в день, гастрофарм по 1 таблетке за 30 минут до еды 3 раза в день, гипербарическая оксигенация, витамины группы В (В1, В2, В6). При тошноте, рвоте - мотилиум 2,5-5 мл. на 10 кг. массы тела 3 раза в течении дня
При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей широко применяют физиотера-пию (электросон, электролечение — ионофорез с папаверином, новокаином, кальцием и др.), тер-мотерапию (диатермия, аппликация парафина или озокерита), ультразвук.

Рецепты:

Rp.: Tab. Gastralygeli N60 
D.S. Принимать по 1 таблетке после еды при болях, при изжоге.
#
Rp.:Tab. Vicalini N20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды,
запивая ½ стаканом теплой воды.
#
Rp.: Tab.: Ranitidini 0,15 N 50
D.S. Принимать внутрь по 1/4 таблетки перед сном в течение
4 недель.
#
Rp.: Susp. Motilium 200 ml
D.S. Принимать по 15 мл. 3 раза в день.
#
Rp.: Dr. Solcoserili 0,1
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день.
Так как имеется сопутствующая дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, исхо-дя из клиники, то целесообразно в период рецидивов основной болезни, после выписки назначать:
- Диета.
Стол № 5. Продукты желчегонного действия, содержащие растительную клетчатку.
- Нейротропные средства.
Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.
- Лечебная физкультура.
Тонизирующего типа.
- Физиотерапия.
Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение.
Минеральные воды.
3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.
Рецепты:

Rp.: Dr. Festali № 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время еды.
#

Rp.: Tab. Cerucali 0,01 N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, запивая не большим количеством воды.
Санаторное лечение начинается через 3—4 месяца после выписки из стационара. Проводится в условиях местных гастроэнтеролог санаториев и на питьевых бальнеологических курортах (Же-лезноводск, Есентуки, Трускавец, Боржоми, Друскининкай, Джермук, Шира). Слабоминерализованные воды употребляются в теплом дегазированном виде из расчета 3—4 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день.

Профилактика основного заболевания.

Первичная профилактика предусматривает оберегание ребёнка от физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение принципов возрастного физиологического питания, своевременное выяв-ление и санацию очагов хронической инфекции, лечение других поражений системы пищеварения (глистные инвазии, лямблиоз, кишечные инфекции). Вторичная профилактика, более значимая в нашем случае, предусматривает соблюдение диеты, (неупотребление жирного, жаренного, остро-го, приправ, соусов и т.д.), соблюдение ритма питания 5-6 раз в сутки дробно, разрешение занятий в группах общей физической подготовки без участия в соревнованиях в период ремиссии. Профилактические прививки должны выполняться только в период стойкой ремиссии.

Диспансерное наблюдение.

 После выписки из стационара педиатр осматривает ребенка 1 раз в 2 месяца в течение первого полугодия, затем ежеквартально — в течение 2—3 лет, в дальнейшем — 2 раза в год. Врач должен учитывать условия быта и питания, психологическую обстановку в семье. После выписки из стационара детям назначается стол № 5. Время пребывания в стационаре-до наступления полной клинической ремиссии (в нашем случае 2 недели). Разрешение занятий в группах общей физической подготовки без участия в соревнованиях в период ремиссии. Профилактические прививки должны выполняться только в период стойкой ремиссии. Необходимо провести дополнительное обследование с целью определения pH желудочного сока, с целью установления типа желудоч-ной секреции и дуоденальное зондирование. Родителям необходимо контролировать питание ре-бенка, не допускать нарушение режима, ритма питания, питания всухомятку, нарушение 5 стола.
Прогноз:
Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось.
Для здоровья – благоприятный.

Для работоспособности – благоприятный.

апендицит при бересенности


Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по педиатрии | Добавил: RZNmed | Теги: педиатрия, Гастроэнтерология
Просмотров: 46663 | Загрузок: 1310 | Рейтинг: 4.5/2
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru