История болезни Клинический диагноз: Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение. Осложнения: -. Сопутствующие: - Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу,обострение.
Паспортная часть:
Ф.И.О. Возраст: 11 лет (15.07.1992) Дата поступления в клинику: 20 октября 2003 года. Занятия родителей: Посещает 6 класс средней школы Домашний адрес: . Клинический диагноз: Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение Осложнение: Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение.
Жалобы:
При поступлении в клинику: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимуще-ственно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул. 2. На день курации: жалоб нет.
Анамнез жизни:
Антенатальный период. Со слов матери: течение настоящей беременности- без осложнений, наличие токсикозов, угрозы выкидыша отрицает, во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю, взяла декретный отпуск в срок, до этого работала по специальности, профессиональные вредности: неблагоприятные метеоусловия, пыль. Родилась от 4 беременности, 3 роды (1-1980, 2-1985), 3-15.07.1992, нормальные (физиологические), продолжительность: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод, варианте предлежания плаценты, осложнений в родах нет. Характеристика новорожденного. Родилась доношенной, масса при рождении 3200 г, длина при рождении 54 см. По Апгар-7/8. За-кричала сразу после отсасывания слизи. Крик громкий. Выписана из роддома на 5-е сутки с мас-сой 3200, остаток пуповины отпал на 3-е сутки, пупочная рана зажила на 5 день, была приложена к груди на первые сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание.
Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное пюре. Данных о профилактике рахита нет. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты, молочные продукты. Мама с режимом питания и особенностями назначенного стола ознакомлена и по мере возможности старается их соблю-дать. В настоящее время находясь в условиях стационара ребенок нарушает режим питания (предлагаемые блюда не ест, грызет ногти, употребляет противопоказанную пищу (сухарики, чип-сы и прочее), контроля со стороны матери нет. Аппетит хороший. Стул не всегда устойчивый, в настоящее время- «колбасовидный», 2-3 раза в день. Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3200. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти ме-сяцев. Зубы - с 8-ми месяцев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. Ведет в семье и в коллективе адекватное возрасту, посещает школу с 6 лет, со слов девочки учится «не-плохо» (четверки, тройки). Перенесенные заболевания. Ветряная оспа, ОРВИ, острый отит в 8 лет, данных о тяжести. Длительности и других сведений о перенесенных заболеваний нет. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отри-цает. Появление высыпаний в ответ на прием антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада не отмечает.
Профилактические прививки.
В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатитаВ; 3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза; 1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В; 3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вак-цинация против вирусного гепатита В; 12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита; 18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита; 6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита; 7 лет: ревакцинация против туберкулеза; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка. Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная. Семейный анамнез. Генетическая карта. Мать:, 45 лет, рабочая, здорова, аллергические и эндокринные заболевания отрицает. Отец:– данных о здоровье нет, так как отец с семьёй не живет. У матери 4 беременности в анамнезе: 1-1980-родилась доношенная девочка, в настоящее время-23 года- здорова; 2-1985-родился доношенный мальчик, в настоящее время-18 лет- здоров; 3-м/а 4-1992-родилась доношенная девочка, в настоящее время-11 лет -курируемая больная.
Бабушка по линии матери: гипертоническая болезнь, умерла в 1992 году; Дедушка по линии матери- жив, здоров; Брат и сестра- здоровы. Данных о родственниках со стороны отца и о здоровье отца нет. По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за ребенком до-статочный, прогулки ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.
Эпидемический анамнез:
Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, ОРЗИ, наличие больных в окружении ребенка- отрицается.
Анамнез заболевания:
Начало заболевания постепенное. Первые симптомы-боли в животе появились приблизительно 1,5 года назад, когда на фоне погрешностей в еде- употребление жирной, острой пищи, еда в су-хомятку- возникли тупые ноющие боли в правом подреберье и околопупочной области, присоеди-нилась рвота (многократная-6-7 раз), приносящая облегчение, боли полностью прекратились на следующий день; в дальнейшем на фоне погрешностей в диете боли и рвота повторялись, не ле-чилась и не обследовалась, постепенно становился неустойчивым стул - стала беспокоить диа-рея, возникавшая при рецидивах болезни. Последнее обострение около недели: когда возникли боли после еды, (жирная пища, фрукты), многократная рвота, отрыжка, изжога, тошнота, слабость. Обратилась за медицинской помощью в КДЦД. Направлена из КДЦД на обследование и лечение в ОКБ, где и находится с 20 октября. В КДЦД была взята кровь на анализ (Эритроциты-3,7*1012/л, гемоглобин-123 г/л, лейкоциты-5,6*109/л, СОЭ-6 мм/ч). Был поставлен предварительный диагноз: Гастрит. ДЖВП, обострение. За время пребывания Александры Субботиной в ОКБ болевой симптом полностью прошел, тошнота, рвота исчезли, общее самочувствие улучшилось. Ей были проведены дополнительные обследования: крови, мочи, эндоскопическое обследование.
Данные объективного обследования:
Дата курации-24 октября, Назначения: Температура-36,60 1)Стол-5 Пульс: 72 удара в минуту 2)Режим- палатный ЧД-36/мин. 3)Викалин-1т-3 р/д 4) Соллюкс №10 на эпигастрии Общий осмотр:
Рост 149 см. Вес 36 кг. Окружность головы 53 см. Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64) Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева. Окружность голени 28 см одинаково справа и слева. Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.
Рост 142 см +- 10 см Рост соответствует воз-расту 4
Вес 38 кг +- 10 кг Масса соответствует росту 5 Окружность гру-ди 66 см +- 3,5 см Соответствует росту 5 Окружность го-ловы 53 см +- 2,5 см Соответствует росту 4
Развитие гармоничное. Мезосоматотип. Половая формула. Ma P Ax Me
Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту. Заключение: Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития. Развитие гармоничное. Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту. Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологиче-скому и паспортному возрасту.
Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостени-ческая. Телосложение правильное. Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно. Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетво-рительным состоянии. На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермо-графизм красный, быстрый, стойкий, локальный. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Цианоза нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах от-сутствуют. Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подбородочные, надключичные, подключич-ные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей. Тонус мышц в норме. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.
Сердечно-сосудистая система:
PS – 72 уд/мин ЧСС – 72 уд/мин АД – 95/70 Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсации сердца нет. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, де-фицита пульса нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой. Границы сердца не расширены: справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 реб-ру. Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.
Дыхательная система:
ЧД – 36 /мин Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует. Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверх-ностью легких. При топографической перкуссии легких: правое – среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксилляр-ная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро; левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро. Подвижность легочного края – 6 см. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные. Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфо-узлы не увеличены. Шума трения плевры нет.
Желудочно-кишечный тракт:
Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний. Язык влажный, обложен белым налетом. Десны без патологических изменений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом под-реберье. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита. Симптомы раздраже-ния брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны. Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см. Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна. Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастраль-ной области. Стул 2-3 раза в день, «колбасовидный».
Зубная формула: 654321 123456К 54321 123456
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щи-товидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хво-стека, Люста, Труссо отрицательны.
Органы чувств: Зрение в норме. Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается. Обоняние и вкус не нарушены.
Предварительный диагноз и его обоснование: На основании жалоб: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в околопупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул- можно предположить наличие поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно связанного с желчным пузырем (симптомы возникают на фоне употребления жирной пищи) и гастро- дуоде-нальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования, обострения на фоне нарушений режима питания и употребления определенного вида пищи- можно сделать предположение о хронизации процесса. На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свиде-тельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желч-ного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра. На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: Основной: Хронический холецистит, обострение. Осложнения: ДЖВП Сопутствующие: хронический гастродуоденит.
План обследования: Для подтверждения предварительного диагноза целесообразно провести следующие лаборатор-ные и инструментальные исследования: Общий анализ крови, мочи. Анализ кала на яйца глист, копрологическое исследование. При необходимости анализ мочи по Нечипоренко. ЭКГ, ФЛГ Биохимический анализ крови: билирубин, общий белок, холестерин, ферменты, креатинин. Анализ крови на ВИЧ, маркеры гепатита. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. (ФГДС) УЗИ органов желудочно-кишечного тракта. Исследование pH желудочного сока, моторики желудка, кислотности. Дуоденальное зондирование.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований и их оценка:
Соскоб из ануса на острицы: Отрицательный, яйца глист- отрицательный. Анализ кала 21-10-2003 Оформленный Мягкий Желтый Эпителий 0-1 Лейкоциты 1-2 Яйца глист 0 Непереваренная клетчат-ка + Простейшие 0
Анализ мочи 21-10-2003 Количество 100 Цвет Светло-желтый Прозрачность мутная Реакция Кислая Уд. Вес 1022 Белок следы Сахар нет Эпителиальные кл. Плоский 2-4 Эритроциты 0-1 в п/з Лейкоциты 6-8 в п/з
Анализ мочи по Нечипоренко 21-10-2003 Лейкоциты-14,4*106 (4,0*106) Эритроциты-0,5*106
Эндоскопическое исследование
Слизистая розовая, кардия смыкается полностью, Z-линия в норме, желудок нормальных разме-ров, воздухом расправляется легко, содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая гиперемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы». Заключение: Поверхностный гастрит, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденит обострение. ЭКГ 22.10.03 Синусовая тахикардия. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ножки пучка Гиса. ЧСС-94 удара в минуту.
Заключение: На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной воспалительного поражения, о чем указывает наличие повышенного количества лейкоцитов в мо-че, кроме того наблюдается эозинофилия, биохимический анализ- без особенностей, эндоскопи-ческое исследование подтверждает диагноз гастродуоденита, а на основании нахождения желчи в желудке можно сделать вывод о рефлюксе. Предложенных исследований явно не достаточно, чтобы уточнить форму болезни и полностью исключить или подтвердить наличие ДЖВП и холе-цистита.
Дневник курации:
24-10-2003 PS-72 ЧСС-72 ЧД-36 АД-95/70 t утро 36,6 вечер 36,6
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые сли-зистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыха-ние везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мяг-кий, болезненный в эпигастральной области. Точка Керра болезненна. Имеется небольшая мы-шечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, соллюкс№10 на эпигастрии, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.
25-10-2003 PS-70 ЧСС-70 ЧД-38 АД-100/70 t утро 36,6 вечер 36,6
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые сли-зистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыха-ние везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мяг-кий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Точка Керра болезненна. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, соллюкс№10 на эпигастрии, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.
01-11-2003 PS-80 ЧСС-80 ЧД-36 АД-100/65 t утро 36,6 вечер 36,6
Жалобы у больной отсутствуют. Состояние больной с 26 октября по 1 ноября без динамики. Объ-ективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизи-стые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Точка Керра умеренно болез-ненна на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регу-лярное, безболезненное. Стул без патологии. Назначения: стол 5, режим постельный, аевит по 1 капсуле в день, ранитидин по ¼ таблетки на ночь, викалин по 1 таблетке 4 раза в день, церукал по 1 таблетки 4 раза в день, фестал по 12 таблетке во время еды.
Обоснование клинического диагноза.
Клинический диагноз можно поставить на основании данных предварительного диагноза: на осно-вании жалоб: жалобы на интенсивные боли в животе, локализующиеся преимущественно в около-пупочной области, правом подреберье, возникающие сразу после еды (жирной пищи), тошноту, рвоту, приносящую временно облегчение, изжогу, отрыжку, разжиженный стул- можно предполо-жить наличие поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно связанного с желчным пузырем (симптомы возникают на фоне употребления жирной пищи) и гастро- дуоденальной зоны. На основании данных истории развития заболевания: длительность существования, обострения на фоне нарушений режима питания и употребления определенного вида пищи- можно сделать предположение о хронизации процесса. На основании объективного обследования можно предпо-ложить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют бо-лезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же обла-сти. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра. На основании инструментальных и лабораторных методов исследования можно подтвердить диа-гноз гастродуоденита: заключение эндоскопического исследования: поверхностный гастрит, дуо-дено-гастральный рефлюкс, дуоденит обострение. Хронический холецистит на основании лабора-торных методов исследования подтвердить нельзя, для уточнения формы дискинезии необходимы дополнительные исследования. На основании клиники: тупые, ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, продолжающиеся до следующего дня- можно предположить наличие дискинезии по гипомоторному типу.
Основной: Хронический эритематозный гастродуоденит, обострение. Осложнения: - Сопутствующие: Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, обострение. Дифференциальный диагноз: Хронический гастродуоденит следует дифференцировать от функциональных секреторных и дви-гательных расстройств деятельности желудка. В отличие от хронического гастродуоденита для этих расстройств менее характерна связь клинических симптомов с приёмом пищи. Они непосто-янны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. Функцио-нальные расстройства деятельности желудка, обусловлены соматическими заболеваниями, кото-рые в нашем случае не выявлены. В отличие же от хронического панкреатита, больнее имеет столь выраженной суточной зависимости (преимущественно в вечерние часы и послеобеденное время), кроме того такие симптомы как болезненность в холедохопанкреатической зоне прочие- отрицательны. Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью. Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также для хр. холеци-стохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметить прямую связь болей с прие-мом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ но-сит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохо-лангита. Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипер-тонической. Основное их отличие заключается в характере болей. При гипертонической дискине-зии желчевыводящих путей боль носит приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исследо-вания можно представить следующим образом: По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует диффе-ренцировать с синдромом Криглера – Найяра. Этот синдром характеризуется гипербилирубине-мией до 371-513 мкмоль/л, но представлен исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признаками этого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) и тяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией. При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повы-шенная активность лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является дифферен-циальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом. При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также перифе-рическую кровь, т.е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия. Также появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии желчевы-водящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.
Этиология и патогенез:
Гастродуоденит- полиэтиологическое заболевание. Среди причин его возникновения могут быть следующие: генетические особенности; бактериальные и вирусные заболевания; острые и хрони-ческие интоксикации; очаги хронической инфекции; паразитарные инвазии; пищевая аллергия; па-тология других отделов пищеварения; грубые нарушения питания; длительное употребление не-которых лекарственных средств; врожденные иммунные дефициты. Гастродуоденит может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате длительного воздействия на слизи-стую оболочку одного из перечисленных повреждающих факторов, вторичный сопутствует другим заболеваниям. У нашей больной предположить причину развития гастродуоденита не сложно. Га-стрит развивается за счет рефлюкса, когда на фоне патологии желчевыводящих путей (ДЖВП) при употреблении жирной, острой пищи и других погрешностей в еде происходит поступление со-держимого двенадцатиперстной кишки в желудок, желчные кислоты раздражают слизистую, пре-обладание факторов агрессии над факторами защиты постепенно приводит к формированию хро-нического патологического процесса- поверхностному гастриту, наличие ДЖВП приводит к одно-временному развитию дуоденита, за счет постоянного раздражения. Это можно подтвердить эн-доскопически: «содержимое: мутная жидкость, слизь, желчь; складки ровные, слизистая очагово гиперемирована в теле, антральном отделе, угол желудка без особенностей, привратник округлой формы при раскрытии; луковица двенадцатиперстной кишки: нормального объема, слизистая ги-перемирована; постбульбарный отдел: складки отёчны, гиперемированы, выраженный налет типа «манной крупы». Заключение: Поверхностный гастрит, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденит обострение.» Кроме того симптомы боль, рвота, возникают только при погрешностях в еде, что отмечено в анамнезе развития заболевания. Рвота приносит облегчение за счет освобождения полости желудка от пищи и желчи, то есть элиминации раздражающих факторов. Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей: пищевая аллергия, атопический диатез острый вирусный гепатит в анамнезе неврозы нейроциркуляторная дисфункция малоподвижный образ жизни хроническая патология ЖКТ лямблиоз ЖКТ наследственность хронические очаги инфекции в организме отравления При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Выделяют два основных фактора патогенеза: нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии; нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза. Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хрониче-ской патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбак-териозам, дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфициро-вание желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.
Лечение:
Лечение проводится комплексно с учетом периода болезни и осуществляется поэтапно: стаци-онарное лечение в период осложнения, профилактика рецидивов и диспансерное наблюдение и возможно санаторное лечение в период ремиссии. Диетотерапия: Назначается механически, термически и химически щадящая. Запрещается употребление жир-ной, жаренной, грубой, слишком горячей пищи, кроме того, не рекомендуется употребление гази-рованных вод, приправ, соусов. Разрешается- нежирные сорта вареного мяса (курица), каши, не-жирные супы и другие продукты. Стол 5. 1-2 года. Если повышена кислотность, то целесообразно назначить антацидные препараты. Длительная антацидная терапия направлена на снижение агрессивной роли соляной кислоты и торможение ее секреции. Используются адсорбируемые (легко всасывающиеся и отличающиеся кратковременным действием — карбонат кальция, окись магния) и неадсорбируемые (невсасывающиеся отличающиеся медленно наступающим эффектом — алмагель и др.) препараты. Широко применяют викалин. Викалин, викаир назначают по ½ таблетке 3 раза в день с ½ стаканом воды. Антагонист Н2 рецепторов гистамина внутрь - ранити-дин каждые 12 часов, 1-1,5 мг/кг через 8 часов в течение 4-6 недель. Антиспастическая терапия связана с повышенной функцией гастродуоденальной зоны. Назначают папаверин, платифиллин, белладонну, ношпу. При выраженном болевом синдроме исполь-зуют бензогексоний, кватерон метацин, а также церукал, нормализующий моторику. Лучшей эпителизации способствуют анаболические гормоны (неробол), облепиховое масло по1 чайной ложке день за 20 минут до еды, солкосерил по 0,1 3 раза в день, гастрофарм по 1 таблетке за 30 минут до еды 3 раза в день, гипербарическая оксигенация, витамины группы В (В1, В2, В6). При тошноте, рвоте - мотилиум 2,5-5 мл. на 10 кг. массы тела 3 раза в течении дня При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей широко применяют физиотера-пию (электросон, электролечение — ионофорез с папаверином, новокаином, кальцием и др.), тер-мотерапию (диатермия, аппликация парафина или озокерита), ультразвук.
Рецепты:
Rp.: Tab. Gastralygeli N60 D.S. Принимать по 1 таблетке после еды при болях, при изжоге. # Rp.:Tab. Vicalini N20 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды, запивая ½ стаканом теплой воды. # Rp.: Tab.: Ranitidini 0,15 N 50 D.S. Принимать внутрь по 1/4 таблетки перед сном в течение 4 недель. # Rp.: Susp. Motilium 200 ml D.S. Принимать по 15 мл. 3 раза в день. # Rp.: Dr. Solcoserili 0,1 D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день. Так как имеется сопутствующая дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу, исхо-дя из клиники, то целесообразно в период рецидивов основной болезни, после выписки назначать: - Диета. Стол № 5. Продукты желчегонного действия, содержащие растительную клетчатку. - Нейротропные средства. Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ. - Лечебная физкультура. Тонизирующего типа. - Физиотерапия. Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение. Минеральные воды. 3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема. Рецепты:
Rp.: Dr. Festali № 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время еды. #
Rp.: Tab. Cerucali 0,01 N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, запивая не большим количеством воды. Санаторное лечение начинается через 3—4 месяца после выписки из стационара. Проводится в условиях местных гастроэнтеролог санаториев и на питьевых бальнеологических курортах (Же-лезноводск, Есентуки, Трускавец, Боржоми, Друскининкай, Джермук, Шира). Слабоминерализованные воды употребляются в теплом дегазированном виде из расчета 3—4 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день.
Профилактика основного заболевания.
Первичная профилактика предусматривает оберегание ребёнка от физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение принципов возрастного физиологического питания, своевременное выяв-ление и санацию очагов хронической инфекции, лечение других поражений системы пищеварения (глистные инвазии, лямблиоз, кишечные инфекции). Вторичная профилактика, более значимая в нашем случае, предусматривает соблюдение диеты, (неупотребление жирного, жаренного, остро-го, приправ, соусов и т.д.), соблюдение ритма питания 5-6 раз в сутки дробно, разрешение занятий в группах общей физической подготовки без участия в соревнованиях в период ремиссии. Профилактические прививки должны выполняться только в период стойкой ремиссии.
Диспансерное наблюдение.
После выписки из стационара педиатр осматривает ребенка 1 раз в 2 месяца в течение первого полугодия, затем ежеквартально — в течение 2—3 лет, в дальнейшем — 2 раза в год. Врач должен учитывать условия быта и питания, психологическую обстановку в семье. После выписки из стационара детям назначается стол № 5. Время пребывания в стационаре-до наступления полной клинической ремиссии (в нашем случае 2 недели). Разрешение занятий в группах общей физической подготовки без участия в соревнованиях в период ремиссии. Профилактические прививки должны выполняться только в период стойкой ремиссии. Необходимо провести дополнительное обследование с целью определения pH желудочного сока, с целью установления типа желудоч-ной секреции и дуоденальное зондирование. Родителям необходимо контролировать питание ре-бенка, не допускать нарушение режима, ритма питания, питания всухомятку, нарушение 5 стола. Прогноз: Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось. Для здоровья – благоприятный.