Паспортная часть
Пациентка ХХХ 42 лет
Проживает по адресу Западная 12 – 26
Имеет высшее образование по специальности бухгалтер.
Последнее место работы – Ряз.ТЭЦ по специальности (уволилась в августе 2003 года)
Поступила в стационар 28.11.03 направлена СМП (вызвал муж) Жалобы
Со слов пациентки ее беспокоит постоянный запах табачного дыма, выхлопных газов (в отделении никто не курит, «курилка» располагается далеко) в палате из-за которого у нее появились слабость, «плохой сон», сухость во рту, першение в горле, кашель. Соседки по палате подобных запахов не ощущают, в соседней палате пациентка запахов не слышит, поэтому просит врачей отделения перевести ее в другую палату. Причину появления запахов объяснить не может. Анамнез жизни
Случаи психиатрических заболеваний родственников не помнит, родители – ГБ.
С родителями поддерживала доверительные, теплые отношения. Когда ей было 3 лет, родители развелись, мать вновь вышла замуж когда пациентке было 7 лет. Развод родителей пациентка восприняла легко, к отчиму отнеслась как к родному, с отцом отношения сохранились – они периодически встречались до возраста пациентки 10 лет, вместе играли. Насилию и побоям со стороны родителей или отчима не подвергалась.
С сестрой-близнецом были лучшими подружками, никогда надолго не расставались; соперничества, крупных ссор и размолвок не было. Выйдя замуж и уехав в Новосибирск, пациентка сильно переживала расставание с сестрой, после этого они редко виделись.
С сестрой-близнецом (пациентка родилась первой) родились в срок, беременность и роды протекали нормально.
Родилась в Ленинграде. Раннее детство пациентка не помнит, со слов матери ходить, говорить начала во время. Ходила в детский сад. Пошла в первый класс школы в 7 лет, училась на «4» и «5», учеба нравилась и давалась легко, увлекалась географией и историей, любила читать «про путешествия». Была общительным ребенком, имела много друзей, легко вступала в знакомство.
По окончании средней школы закончила техникум (в Ленинграде), получила специальность кинотехника. В 1981 году с мужем переехали в Новосибирск, где работала на заводе «Искра» контролером ВТК, в дальнейшем поступила в новосибирский финансовый институт. В 1990 году переехали в Рязань, поэтому пациентка перевелась на заочное отделение ленинградского экономического института. Получила высшее образование по специальность бухгалтер. В Рязани работала на «Глобусе», в РКЦ – бухгалтером, в главном отделении ЦБ – экономист (в 1998 году попала под общее сокращение), в торговой организации – продавцом, на ТЭЦ (уволилась по собственному желанию в августе 2003 года).
Менархе в 13 лет, цикл установился в течение года, менструации регулярные по 5 дней через 29 дней. Нарушений цикла и гинекологических заболеваний не было. Начала половую жизнь в 18 лет. Вышла замуж в 1981 году. Беременностей 4 – роды 1, мед.абортов 3. Беременность и роды протекали нормально, родился сын в 1982 году. С сыном отношения дружеские живет с родителями в декабре 2001 года его призвали в армию (пациентка переживала по этому поводу, не хотела пускать), прослужил 7 мес в Подмосковье (списан в запас в связи с инвалидностью отца). С мужем не ругаются.
Проживает в трехкомнатной квартире многоэтажного дома с мужем и сыном. Жилищными условиями и финансовым положением удовлетворена. Считает себя по жизни оптимистом.
В детстве перенесла корь, краснуху, ветряную оспу. В позднее время болела ОРВИ, ангинами.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Анамнез заболевания
Больна с декабря 2001 года, когда появились слабость, беспокойный сон, жалобы на неприятный привкус в чае и пище; говорила, что сослуживцы хотят ее отравить, чтобы завладеть квартирой, что на нее воздействуют какой-то аппаратурой, от которой возник «рак организма». На приеме контактна, тревожна, растеряна, говорит «убейте сразу», критики нет. Была госпитализирована в псих.диспансер с диагнозом смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Была госпитализирована, получила курс аминазиновой терапии, выписана с улучшением.
В марте 2002 года самостоятельно обратилась за психиатрической помощью. Просила направить ее в стационар в связи с ухудшением состояния, которое она связывает с отправлением сына в Чечню. Жалобы на появившуюся тревогу, чувство «камня» на душе, бессонницу, т.к. «лезут плохие мысли в голову», со слов пациентки, чувствует неприятные запахи, исходящие от пищи, из-за чего отказывается от еды. Была госпитализирована, находилась в стационаре 10 дней, выписана с улучшением.
Последняя госпитализация настоящая. Со слов пациентки за год до госпитализации стала слышать запахи бытового газа, выхлопных газов, сигаретного дыма, звук переливаемой жидкости, женский и мужской голоса, говорившие «так ей и надо, пусть отравиться и умрет», исходившие из квартиры соседки, живущей выше этажом. Считает, что соседка хочет ее отравить и завладеть квартирой, действуя газом и неизвестной аппаратурой от которых у нее возникли слабость, бессонница, сухость во рту и кашель. Муж и сын не отмечали запахов и голосов, ей не верили. Пациентка стала жить в отдельной комнате, считая, что «соседи пожалеют мужа и не будут его травить», но запахи не исчезли; предложила мужу поменять место жительства, но он отказался; она пыталась проникнуть к соседке, но та ее не пустила в квартиру; дважды вызывала милицию; ходила в рязанское представительство ФСБ писать жалобу, узнав об этом, муж вызвал СМП, которая и направила пациентку в псих.диспансер. Настоящее состояние
Соматический статус
Состояние удовлетворительное, поведение спокойное. Кожные покровы розового цвета, умеренно влажные. Отеков нет. Телосложение нормостеническое, умеренного питания.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, пальпация безболезненная. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный.
Область сердца не деформирована. Верхушечный толчок в V межреберье на 1.5 латеральнее левой среднеключичной линии. Перкуторные границы сердца в пределах нормы, конфигурация сердца без деформаций. Аускультативно патологии клапанного аппарата нет.
Слизистая полости рта розовая, влажная, язык не обложен. Живот симметричный. Безболезненный при пальпации, рубцов, дефектов мышц передней брюшной стенки нет. Мышечная защита и симптом Щеткина-Блюмберга не определяются. Печень не пальпируется, симптомы Ортнера, Керра отрицательные.
Область почек не изменена, пальпация безболезненная.
Неврологический статус
Зрачки округлые, симметрично расположенные, анизокарии нет. Реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная. Менингиальных симптомов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые и симметричные. В позе Ромберга устойчива.
Психический статус
Сознание ясное, ориентированна во времени и пространстве (осознает, что находиться в псих.больнице), в контакт вступает неохотно, отвечает в плане поставленных вопросов, речь замедленная, тихая, с частыми паузами.
Мышление замедленное, пословицы трактует правильно, понимает их смысл, привязывает к своему состоянию. Тесты «4 лишний» и картинки-рассказы классифицирует и объясняет правильно. Интеллект соответствует образу жизни и полученному образованию.
Память. Последовательно воссоздает события своей жизни, называет знаменательные даты.
Эмоционально адекватно зависит от темы разговора. Настроение снижено.
Волевая сфера. В отделении в контакт вступает неохотно, т.к. со слов больной «здесь не курорт», а соседи по палате – психиатрические больные. Планы на будущее – поменять квартиру, чтобы избавиться от соседки. Предварительный диагноз
Шизофрения. Параноидальная форма, непрерывнопроградиентное течение Консультации врачей других специальностей
Невролог от 1.12.03
Симптом хоботка положительный. Координация и статика удовлетворительные. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены.
Заключение – минимальная церебральная недостаточность.
Клинический психолог
Контактна, инструкции к заданиям понимает сразу, выполняет старательно, отмечается невнимательность, плохой самоконтроль. К концу исследования – мотивационная истощаемость (выражается в облегченности, некритично относиться к результатам исследования). В процессе обобщения отчетливых нарушений мышления не обнаружено, но понятийный аппарат исследуемой нечеткий, рыхлый, суждения расплывчатые. Исследуемая не корректирует своих ошибок даже с помощью экспериментатора. Избирательность мышления нарушена. В целом испытуемая способна к процессам опосредования и абстрагирования, логическому переносу, но продукт интеллекта – мнестическая деятельность неравномерна.
Т.о. испытуемая не обнаруживает в эксперименте нарушений мышления, которые могли бы квалифицироваться как однозначные, но выявлена рыхлость понятийного аппарата, расплывчатость суждений, психическая и мотивационная истощаемость, недостаточность критики к результатам исследования. Данные лабораторных методов исследования
1. Общий анализ крови от 1.12.03
Эритроциты – 3.9х1012 Лейкоциты – 5.4х109
Hb – 118 г\л П\я – 1
ЦП – 0.84 С\я – 60
РОЭ – 10 мм\ч Лимф – 34
Моноц – 6
2. Билирубин от 1.12.03
Общий – 5,77 ммоль\л
Непрямой – 5,77 ммоль\л
Прямой – 0
3. Глюкоза крови от 1.12.03 – 4,5 ммоль\л
4. Общий анализ мочи от 1.12.03
Цвет с\желтый Белок 0
Прозрачность мутная Лейкоциты 0
Реакция кислая Соли ураты
5. палочки Леффлера от 29.11.03 отрицат.
6. исследование кала от 29.11.03 патогенных м\о не обнаружено Дифференциальный диагноз
Реактивный психоз, в отличие от шизофрении, развивается, как правило, после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскудению личности и обычно успешно излечивается.
Маниакально-депрессивный психоз от шизофрении отличается строгой периодичностью течения и сменяемостью фаз. При данном психозе никогда не наблюдается деградация личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики, присущей шизофрении.
Инволюционные психозы характеризуются возникновением в предстарческом периоде (45-60 лет). При них преобладю тревожно-депрессивные настроения и бредоые идеи малого размаха (бред материального ущерба, обнищания). При инволюционных психозах патологические изменения личности не столь выражены, как при шизофрении. Окончательный диагноз
На основании жалоб пациентки на постоянный запах табачного дыма, выхлопных газов (в отделении никто не курит, «курилка» располагается далеко) в палате из-за которого у нее появились слабость, «плохой сон», сухость во рту, першение в горле, кашель; истории болезни; истории жизни (переживания по поводу болезни мужа и службы сына в армии); данных психического статуса можно поставить заключительный диагноз - Шизофрения. Параноидальная форма, непрерывнопроградиентное течение. Лечение
Режим общий, стол общий.
Галоперидол 1,0 × 2 р\день (утром и вечером) в\м
Аминазин 2,5% - 2,0 в\м
Циклодол 2 мг - 2мг – 0 Дневники
Состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Дыхание ясное везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Жалобы на слабость, сухость во рту (сама пациентка говорит, что это от «лекарств»), в палате, куда ее перевели запахов не чувствует; предполагает, что слышанные ранее запахи ей казались. Эпикриз
Больная Дмитриева Наталья Георгиевна 42 лет поступила в стационар 28.11.03, направлена СМП (вызвал муж) с жалобами на запахи бытового газа, выхлопных газов, сигаретного дыма, звук переливаемой жидкости, женский и мужской голоса, говорившие «так ей и надо, пусть отравиться и умрет», слышимые ею в своей квартире и исходившие из квартиры соседки, живущей выше этажом. Считает, что соседка хочет ее отравить и завладеть квартирой, действуя газом и неизвестной аппаратурой от которых у нее возникли слабость, бессонница, сухость во рту и кашель.
Настоящая госпитализация третья по счету (предыдущие в 2001 и 2002 годах – с диагнозом смешанное тревожно-депрессивное расстройство).
Невролог и клинических психолог патологии своего профиля не обнаружили.
Был поставлен диагноз шизофрения. Параноидальная форма, непрерывнопроградиентное течение. Назначен курс галоперидола, аминазина, циклодола. Под действием используемой терапии состояние больной улучшилось – исчезли запахи, появилась критика (сухость во рту и першение горла – от лекарств, запахи и голоса – казались). РГМУ им ак И.П.Павлова
Кафедра психиатрии
Зав. кафедрой проф Шустов Д.И.
Преподаватель Юрченко Л.М. История болезни Дмитриева Наталья Георгиевна 42 лет
Шизофрения. Параноидальная форма, непрерывнопроградиентное течение. Студента V курса 6 группы
лечебного факультета
Максимова А.И. Рязань 2003
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
|
