шизофрения, параноидная форма, обострение по галлюцинаторно-параноидному типу - История болезни по психиатрии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:56 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по психиатрии

шизофрения, параноидная форма, обострение по галлюцинаторно-параноидному типу
[ Скачать с сервера (85.0Kb) ] 17.11.2009, 22:35
1. Паспортная часть
1.Фамилия, имя, отчество: ХХХ
2.Пол: женский
3.Дата рождения: 15 июня 1972г.
4. Домашний адрес: ХХХ
5. Место работы: не работает
6. Профессия: учитель начальных классов
7. Число госпитализаций: 3 (в текущем году 1)
8. Дата поступления в стационар: 23 сентября 2004г
9. Дата курации: 21 октября 2004г

2. Жалобы.
На момент курации больная предъявляет жалобы на «незаконное» удержание в стационаре

3. Анамнез жизни.

Родилась в Рязанской области от первой беременности в семье служащих. Со слов матери знает, что беременность и роды ей протекали нормально (за время беременности мать один раз упала на живот, что не причинило вреда ни ей, ни ребенку). Имеет брата, который моложе ее на восемь лет. Отношения с братом и родителями характеризует как всегда хорошие («Мы с братом духовные близнецы»), хотя в детском возрасте часто становилась свидетелем ссор родителей по неизвестной ей причине.
Мать характеризует как добрую, скромную женщину, отца – как доброго, хозяйственного, волевого человека.
В детстве жила с семьей в общежитии (занимали три комнаты).
В раннем возрасте в росте и развитии от сверстников не отставала, ходить и говорить начала вовремя. С детства была малообщительной, замкнутой, друзей практически не имела («Меня бабушка научила: не говори с подружкой, поговори с подушкой, - я никому не доверяю»).
В школу пошла с семи лет, училась плохо (в основном на тройки), неохотно. Ни один предмет в школе не нравился, считает всю систему образования неверной. О школе говорит: «десять лет депрессии».
Из объективных данных удалось выяснить, что до пятого класса училась на «отлично», но после этого перешла в другую школу, где успеваемость резко снизилась.
Классы не дублировала. Закончила десять классов в 1989г, после чего поступала в Рязанское Государственное Педагогическое Училище, но не прошла по конкурсу, и после окончания курсов машинописи и кройки и шитья при Рязанском Доме Офицеров в течение года работала секретарем в Рязанском Областном Суде.
В 1990г поступила в Спасское педагогическое училище (со слов больной, в Рязанское педучилище ее не вязли, так как у нее не было музыкального слуха).
После окончания училища с 1992г работала в школе в селе Хрущево учителем начальных классов. Проработав два года, в 1994г поступила на заочное отделение Рязанского Государственного Педагогического Университета; во время учебы продолжала работать по специальности.
Перенесенные заболевания: со слов больной, в раннем детстве (точного возраста не помнит) ударилась затылком о спинку кровати. Травма повлекла за собой потерю сознания, длительность которой больная не знает, и хирургическое вмешательство (наложение швов).
Травма колена во время учебы в училище (поскользнулась на льду)
ОРЗ, ОРВИ редко.
Аллергологический анамнез: крапивница на левомицетин.
Вредные привычки: отрицает
Половой анамнез: менструации с 12 лет, нерегулярные, безболезненные. Менопауза в 30 лет.
Половая жизнь с 19 лет. Беременности не было.
Семейный анамнез: вышла замуж в 20 лет (1992г) «по инициативе мужа». Сказать, любит ли она мужа, отказывается, мотивируя это тем, что «любовь – это слишком серьезное слово», но постоянно говорит о своем желании «воссоединиться» с ним.
Жили они с мужем, по словам больной, «неплохо», но так как он был «лентяй» и мало делал по хозяйству, прожив 4-5 лет (точно больная затрудняется сказать), развелись.
В настоящее время живет одна в однокомнатной квартире. Жилищные условия хорошие.
Наследственность: со слов больной, не отягощена, но из объективных данных установлено, что дядя по отцу покончил жизнь самоубийством (повесился).
Отец, со слов больной, умер в августе 2004 года «от горя, что с дочерью так поступили»
4. Анамнез заболевания
Начало своего заболевания больная связывает с тем, что в 2000г, когда ей было 28 лет, у нее начался конфликт с директором школы, в которой она работала. Директор «сравнила профессию учителя с профессией уборщицы и сказала, что для меня уборщица – вакантная должность» и издала приказ, согласно которому больная должна была помимо своих основных обязанностей выполнять работу уборщицы и художницы. Больная приказу не подчинилась.
Через несколько дней после этого, когда больная находилась в своем кабинете в школе, к ней заглянула учительница физкультуры и сказала, что пора идти домой, а через пять минут после этого в кабинет «ворвались двое мужчин в белых халатах, схватили и потащили, прочертив позвоночником по лестнице со второго этажа, запихнули в машину и привезли в психиатрическую больницу». Больная кричала, оказывала посильное сопротивление.
В больнице больную «незаконно продержали» четыре месяца. За это время она неоднократно писала заявления, требовала суда. От предложенной инвалидности отказалась («Зачем мне пенсия – я совершенно здорова и буду работать»).
После выписки судилась с директором школы, проиграла дело, в чем обвиняет своего адвоката («Она такая трусиха!»).
Из объективных сведений за этот период: со слов директора школы и коллег, странности в поведении начались с марта 2000 года, когда больная самостоятельно начала вмешиваться в работу старших классов. Могла в присутствии классного руководителя девятого класса войти среди урока в класс и заявить, что хочет познакомить одну из учениц (15лет) со своим братом, говорила девочкам, что они совсем взрослые и сами могут решать свою судьбу, что она составила двум девочкам гороскопы.
В ее кабинете директор обнаружила, что весь алфавит (учебное пособие) был изрезан, разбросан по полу, а вокруг очерчен крестами; были нарезаны ленточки из тетрадей шириной в клеточку, разбросаны звезды, а на учебном кубе были написаны какие-то наговоры.
Когда в связи с производственной необходимостью ее попросили замещать учителя рисования, она отказалась; отказалась также выполнять обязанности уборщицы (временно, на две недели).
22 мая 2000г, в 10 часов вечера, открыла настежь окна в классе на пятом этаже, стояла на табурете с молотком в руке, полотенцем и что-то вышвыривала на улицу, при этом что-то шептала. Это увидели учитель и старшеклассники, готовившиеся к последнему звонку, и вызвали бригаду скорой медицинской помощи.
В приемном покое: поступает впервые в жизни. Доставлена СМП с работы. Соматически: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 76 в мин. АД 120/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, жидкий стул отрицает. Неврологический статус: без грубых очаговых симптомов.
Психический статус: сознание ясное, ориентирована, контакту труднодоступна, на вопросы не отвечает, требует адвоката, заявляет «не имеете права». Напряжена. Считает, что директор хочет уволить ее. Неправильное поведение отрицает: причины нет. Плачет.
После лечения нейролептиками и седативными препаратами, наступило улучшение состояния: снизилась аффективность, больная стала спокойной, уравновешенной и была выписана под наблюдение РОПД.
После выписки больная одна жила у себя дома. Мать навещала ее примерно раз в неделю. Вскоре после выписки больную уволили с работы, она решила, что все это происки директора, «перекрыла она мне дыхание», в связи с чем решила открыть себе второе дыхание, для чего проткнула ножом левое подреберье. При уточняющих вопросах утверждает, что ни страха, ни боли, ни тем более желания умереть не испытывала. На вопрос, «Почему Вы решили, что второе дыхание нужно открывать именно так?», снисходительно улыбается и отвечает: «Вот такое мое знание!»
Когда в связи с травмой ее доставили в БСМП, пыталась убедить хирургов оставить ей рану: «Как они не видят, это же пустячная рана, это чтобы через нее дышать», поэтому из БСМП была переведена в психиатрическую больницу.
Из объективных данных за этот период: 26 сентября 2000г: поступила повторно. Выписана 14.09, в РОПД не пошла, лекарства не принимала. Вышла на работу, принесла больничный лист, а ее тут же уволили. Стала замкнутой, настроение резко упало, стала «бороться с мировым злом», хотя тревогу, тоску, страх отрицает. Не спит с 14 сентября, постоянно сидит дома.
Затем появились суицидальные мысли. 24 сентября совершила суицидальную попытку – проткнула себе живот, потом по СМП два дня наблюдалась в БСМП, с матерью самостоятельно пришла на прием.
В приемном покое: сознание ясное, ориентирована всесторонне правильно. Контакт затруднен. На большинство вопросов отвечает кивками головы. Настроение резко снижено. Обманы восприятия отрицает. Суицидальное настроение остается.
Неврологический статус: без очаговой симптоматики.
Соматически: правильного телосложения, умеренного питания, кожные покровы чистые. На лице, подбородке, руках, бедрах старые кровоподтеки – говорит, ударилась об дверь. На животе, левее пупка, ранка с повязкой.
По органам без особенностей. АД 130/100 мм.рт.ст.
Во время нахождения в стационаре (из объективных данных) испытывала внутри себя борьбу добра и зла, причем она оказывалась то на одной, то на другой стороне, и когда зло побеждало, она совершала поступки, которые приносили вред ей самой и окружающим.
В процессе лечения нейролептиками, антидепрессивными и седативными средствами состояние улучшилось: исчезла тоска, раскаялась в суицидальной попытке: «глупость какую-то натворила»; «считаю, единственное правильное решение – продолжать учебу». Настроение ровное, отпускалась на выходные дни, написала контрольную в институт.
Полная критика к депрессивному состоянию и суициду. Согласна, что была больна, но с первой госпитализацией не согласилась, категорически отказалась от группы инвалидности.
19 октября 2000г по настойчивой просьбе матери и больной выписана домой.
Даны рекомендации в диспансер.
После выписки (со слов больной) продолжала требовать социальной реабилитации, предоставить ей работу по специальности «или хотя бы место библиотекаря – уж этого-то у меня никто не отнимет!». «Я взрослый, здоровый человек, я должна работать, а не сидеть у матери на шее!».
После смерти отца стала слышать в его комнате «поганый, мерзкий» детский голос, исходящий неизвестно откуда, который ругал ее отца, что-то от него требовал, утверждал, что больная не его дочь, а у него есть еще какая-то. Мать сказала больной, что так бывает, если «семья больна».
На вопрос, почему была вновь госпитализирована, утверждает, что им с мамой надо было отдохнуть друг от друга.
Из объективных данных: приемный покой, 23сентября 2004г: после выписки диспансер не посещала, лекарства не принимала. Не работала, пенсию не оформляла. Чувствовала себя удовлетворительно. Периодически занималась вязанием крючком, домашними делами.
Ухудшение около 2 недель: стала неадекватной, речь разорванной, высказывает отрывочные бредовые идеи. Мать просила оформить больной группу инвалидности.
При осмотре: разговор ведет без дистанции, врача называет «дядя Юра». Речь с элементами резонерства, что-то бормочет, на вопросы отвечает невпопад, перескакивает с одной темы на другую. Испытывает на себе влияние электропроводов, рекламы по телевидению. Считает опасными для жизни обои, т.к. они имеют клейкую консистенцию.
Возможно, слышит голоса. К своему болезненному состоянию относится без критики.
Соматически: правильного телосложения, удовлетворительного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 130/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: без грубых признаков поражения ЦНС.
Был поставлен диагноз: шизофрения, параноидная форма, обострение по галлюцинаторно-параноидному типу, и больная была госпитализирована, был назначен режим усиленного наблюдения.
В отделении на следующее утро уверяла, что совершенно здорова, что пришла только на «реабилитацию». Со злостью и агрессией набросилась на врача, заявила, что ненавидит ее. Манерна, развязна, что-то бормочет сама с собой, подозрительна. Разглядывает электролампы на потолке, утверждает, что от них исходит какое-то излучение.
На фоне проведенного лечения состояние больной постепенно улучшалось: сперва больная оставалась дурашлива, совершала нелепые поступки (собиралась мочиться в целлофановый пакет, превратиться в козочку и съесть все цветы), ходила с высоко поднятой головой, держалась высокомерно. Затем аффективность несколько угасла, но больная оставалась нелепа, временами дурашлива. Все время разговаривает сама с собой. Периодически спрашивает: «Когда собирается комиссия по реабилитации?». Делает нелепые предложения по перестройке общества.

5. Настоящее состояние

Соматический статус: рост 172см, вес 85кг. Больная нормостенического телосложения, удовлетворительного питания.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, шелушащиеся. В эпигастрии, несколько левее срединной линии, депигментированный рубец длиной 2см и шириной 0,5см.
Видимые слизистые розовые, чистые. Костно-мышечная система без особенностей. Лимфузлы не увеличены.
Перкуторно над всеми легочными полями звук ясный легочный, Перкуторные границы легких в пределах нормы. Голосовое дрожание сохранено. Бронхофония сохранена. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД D=S 110/80 мм.рт.ст. Ps 132 в мин.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1см. Физиологические отправления в норме.
Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус: зрачки округлые, равновеликие. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Реакция на конвергенцию сохранена. Лицо симметрично. Девиации языка нет. Менингеальных симптомов нет.
Сухожильные и периостальные рефлексы живые, патологических рефлексов нет.
Координационные пробы выполняет точно.
Дермографизм белый нестойкий.

Психический статус: больная среднего роста, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, выглядит опрятно, одежда чистая, волосы причесаны, ногти чистые.
Больная охотно вступает в контакт, пытается направлять ход беседы. Уверена, что студенты пришли от «Пелагеи Ираклидовны – женщины, обещавшей реабилитацию». Указывая на преподавателя, спрашивает: «Это Пелагея Ираклидовна?», и очень удивляется, получив отрицательный ответ.
В месте, времени и собственной личности полностью ориентирована. При разговоре смотрит в лицо собеседника, старается прочитать записи, выполняемые студентами по ходу беседы.
Отвечает в плане задаваемых вопросов, но постоянно переключается на тему незаконного удержания в стационаре и обиды, нанесенной ей директором школы.
Ответы полные. Речь тихая, маломодулированная. Больная говорит довольно монотонно, жестикуляцию почти не использует. Рассказывая о своих переживаниях, употребляет эмоциональные выражения, но адекватного эмоционального реагирования нет (мимикой, модуляциями голоса, жестами не выделяет).
Внимание сохранено в полном объеме, отмечаются некоторые затруднения при переключении внимания: больную сложно перевести на тему следующего задаваемого вопроса, когда от предыдущего вопроса она уже ушла на тему своего незаконного удержания в стационаре.
Больная самостоятельно рассказывает о том, что за три дня до курации (примерно 18 октября), находясь в палате, услышала исходящий непонятно откуда голос своего лечащего врача – «я услышала, как у Ирины Сергеевны душа плачет: зря я так с Валерией Павловной обошлась, неправильно я ее лечу, плохой я человек». На вопрос, слышали ли другие больные в палате этот голос, больная отвечает, что у них не спрашивала, потому что «все здесь подавленные, заторможенные» и она с ними почти не общается. Критики нет. Факт того, что она слышала голос, когда поблизости не было его обладателя, объясняет тем, что у нее тоже пропадал как-то голос: «я вот думаю, наверное, мой голос был где-то еще, почему ведь у меня его не было? И Ирины Сергеевны голос также».
Таким образом, у больной наблюдается патология восприятия в виде слуховых псевдогаллюцинаций.
У больной присутствуют выраженные расстройства мышления в виде склонности к резонерству, символизму. Мышление паралогично, отмечается соскальзывание мыслей, некоторая вязкость мышления. При беседе становится заметна высокая самооценка больной, постоянное подчеркивание значимости своей личности; больная произносит полностью название университета, в котором училась, все фамилии, имена и отчества полностью, независимо от частоты их повторения. Отвечая на вопрос по любой теме, неизменно сводит ответ к тому, как обидела ее директор школы (ее фамилию, имя и отчество больная также каждый раз произносит полностью).
У больной имеется сформированный бред преследования: она уверена, что директор школы хочет лишить ее работы, унизить, «растоптать».
В беседе проскальзывают другие бредовые идеи, содержание и значение которых больная, несмотря на расспросы, рассказать отказывается: «династия Эктовых (фамилия директора школы) при трех королях», «философы трех династий долго спорили, что важнее: день или ночь».
Интеллект и запас знаний соответствуют возрасту и полученному образованию. Критика к своему болезненному состоянию отсутствует.
Настроение ровное, несколько сниженное.
Волевая сфера: в отделении спокойна. Пребыванием в стационаре тяготиться. «Мучаюсь от безделья» - неоднократно упоминает о том, как бы ей хотелось, чтобы были спицы, и она могла бы вязать, чтобы ей разрешили работать в отделении уборщицей («Отработала бы хлеб»).
После выписки надеется добиться социальной реабилитации, работать по специальности или библиотекарем.
Сон достаточный, сновидений не помнит или скрывает («Сны – это показатель нездоровья, а я – человек здоровый, у меня снов не бывает»).
Пароксизмальных расстройств влечения и патологических влечений не выявлено.
Память сохранена. Рассказывая о событиях своей жизни, затрудняется назвать, в каком году было то или иное личностно значимое событие (например, ее свадьба), и высчитывает год, исходя из своего возраста на тот момент, при этом иногда ошибается и часто просит студентов посчитать самих.
Тесты: при выполнении тестов больная существенно оживляется: голос становится громче, модулированнее, жесты и мимика активнее. При трактовке теста «четвертый лишний» выявлено много нарушений: выражены элементы резонерства, символизма («ведро – вёдро: хорошая погода, все чистые и хорошие»); пытается увидеть другой образ, вместо выделения четвертого объясняет значимость изображенных предметов, пытается найти между ними связь и построить рассказ, переходит к абстрактным понятиям. На картинках пальцем считает цветы (цветы не были изображены ни на одном из предложенных рисунков), насчитав на одном рисунке 12 гладиолусов, потом 12 ирисов, а на третьем – 12 флоксов. Заявляет, что на всех картинках лишние «графики, координаты, чертежи», т. е линии, отделяющие рисунки друг от друга.
При попытках выделения лишнего, проявляет выраженную паралогичность: даже давая правильный ответ, обосновывает его неправильными рассуждениями. Во все привносит свой смысл, значимость.
Трактуя картинку, на которой были изображены мяч, коньки, лыжи и конькобежец, говорит «так, это картинка про то, как кто чеснок видит: у некоторых чеснок ассоциируется с коньками, у некоторых с мячом, у некоторых с лыжами» и приходит к выводу, что лишние «графики».
После выполнения теста больная озабоченно говорит: «Вы обязательно напишите, что цветов на самом деле нет, это у меня так ассоциируется». На вопрос что и почему у нее ассоциируется с цветами, ответить не может.
При трактовке сюжетных картинок, несмотря на тщательное объяснение задания, не воспринимает сюжет («Ага, они все живут в многоэтажном доме»), пытается исключить лишнее, название воспринимает с иронией (« Ага, какое же это веселое Рождество: она газом пользовалась, спичками – испортила им все Рождество. О, еще и ножом, и утюгом! Это плохо. Надо привыкать жить без электрификации!»). На вопрос, почему опасна электрификация, пускается в невнятные резонерские рассуждения с элементами бреда (опять говорит про философов трех династий).
Многократно при выполнении теста уходила в резонерские рассуждения, теряя цель работы (разорванность мышления).
При трактовке пословиц и поговорок некоторые, независимо от их сложности, трактует абсолютно верно, другие – опять же вкладывая свой смысл, усматривая значимые лишь для нее символы.
Например: «Обжегшись на молоке, дует на воду», трактует как «молоко ассоциируется с людьми с хорошим достатком, сытая жизнь… Корова языком слизнула, и давай ругаться о тех, кто победнее».
Выполнять задание на счет отказалась: «Мне вообще нравиться пятеричная система исчисления - все считать по пяти. Пять пальцев, а вместе плод», - после этого больная ушла в резонерские рассуждения о числах, стоимости жизни сейчас и ранее, высказала идею, что в году должно быть 24 месяца по 15 дней с названиями, разбитыми из современных («И» и «юнь»).
Доказывая факт неправильного удержания ее в стационаре, пускается в резонерские рассуждения по поводу имени опрашивающего и своего собственного («раз уж меня «здоровой» в церкви окрестили, значит, мне вообще никакие таблетки давать нельзя. Я здоровая!»).

6. Предварительный диагноз

На основании наличия выявленных симптомов, а именно нарушений мышления по типу паралогичного мышления, резонерства, символизма, соскальзывания, разорванности, а также нарушения восприятия по типу слуховых псевдогаллюцинаций, позволяет больной диагноз: шизофрения.
Наличие бреда преследования в совокупности с относительно поздним началом заболевания свидетельствуют в пользу наличия в данном клиническом случае параноидной формы шизофрении.
Выраженность клинической симптоматики при последнем поступлении в стационар и на момент курации, наличие слуховых псевдогаллюцинаций, бредовых идей позволяют сделать вывод о наличии у больной обострения по галлюцинаторно-параноидному типу.

7. Необходимые консультации врачей других специальностей.
1) Невропатолог: зрачки D=S, реакция на свет живая, на конвергенцию сохранена. Лицо симметрично, язык на средней линии. Сухожильные рефлексы D=S, живые. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет. Психически: сознание ясное, ориентирована всесторонне. Фон настроения снижен – на глазах слезы, считает, что госпитализирована без причины. Свое неправильное поведение отрицает категорически, заявляет, что директор уговаривает уволиться. Считает себя большой личностью, очень талантливой.
Галлюцинаторно-бредовых расстройств на момент осмотра нет.
(в связи с отсутствием в настоящую госпитализацию данные осмотра невропатолога взяты из истории болезни первой госпитализации).

2) Гинеколог: заключение: гинекологически здорова.
Больной показаны консультация терапевта ( для исключения возможной соматической патологии, частности, гепатита – выявлено увеличение печени), клинического психолога (для выявления сохранных сторон личности, индивидуальных особенностей, оценки глубины нарушений, прогноза).
8. Данные параклинических методов исследования
1) анализ крови на RW отрицательный (27.09.04)
2) ИФА к ВИЧ отрицательный (27.09.04)
3) ОАК (22.09.04): эритроциты 3,9 *1012/л, гемоглобин 118 г/л, ЦП 0,9, лейкоцитов 4,4*109/л; эозинофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 63%, лимфоциты 30%, моноциты 4%, СОЭ 11мм/ч
4) ОАМ (22.09.04): цвет желтый, реакция кислая, легко мутная, уд. вес 1017, белок 0, сахар 0, ацетон 4, эпителиальные клетки до 10 в поле зрения, лейкоциты 3-4 в поле зрения.
5) Биохимический анализ крови (27.09.04): АЛТ 0,42 ммоль/л, АСТ 0,21 ммоль/л, билирубин 9,62 мкмоль/л: прямой 0, непрямой 9,62 мкмоль/л, тимоловая проба 3,12 ед., сулемовая проба 88 ед., глюкоза 3,8 ммоль/л.
6) Исследование слизи: палочки Леффлера не обнаружено
9. Окончательный диагноз
На основании данных предварительного диагноза, окончательный диагноз: шизофрения, параноидная форма, обострение по галлюцинаторно-параноидному типу (F 20.0)

10. Лечение
Режим усиленного наблюдения (бредовая), стол №15.

Rp.: Dr. Aminasini 0,1 N 10 -нейролептик с
S: Принимать внутрь по 1 драже преимущественно
3 раза в день тормозным эффектом
#
Rp.: Tab. Galoperidoli 0,005 N 50 - нейролептик с
S: Принимать внутрь по 1 таблетке антипсихотическим
3 раза в день действием
#
Rp.: Tab. Amitriptilini 0,075 N 30 - антидепрессант
S: Принимать внутрь по 1 таблетке
3 раза в день.

При хорошем лечебном эффекте больной показана трудотерапия в отделении.
11. Дневники
23 октября: Жалобы на незаконное удержание в стационаре, невозможность «воссоединиться» с мужем.
Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.
Сердечные тоны ясные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 120 в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Психический статус: сознание ясное, всесторонне ориентирована. Ночь спала. Склонность к резонерству, символизму сохраняется. Выдвигает идеи по поводу реформирования календаря («я сторонник алфавитного порядка»), необходимости гороскопов, единении политики и религии. Обманы восприятия отрицает.
12. Этапный эпикриз
XXX., 32 лет, находится на лечении в 9 отделении РОКПБ с 23 сентября 2004г. с диагнозом: шизофрения, параноидная форма, обострение по галлюцинаторно-параноидному типу (F 20.0).
Госпитализирована добровольно, пришла с матерью, со слов которой известно, что ухудшение около двух недель: больная стала неадекватной, речь – разорванной, высказывает отрывочные бредовые идеи.
При осмотре в приемном покое выявлены нарушения мышления (резонерство, соскальзывание и разорванность мышления) и восприятия (возможны галлюцинации).
Больная была госпитализирована, обследована (патологии не выявлено), назначено лечение (нейролептики, антидепрессанты).
Настоящая госпитализация третья. Первая была в мае 2000г, когда больной был впервые поставлен диагноз: шизофрения, параноидная форма при наличии выраженной клиники: бредовые идеи, возможно галлюцинации. На фоне проведенного лечения (нейролептики, седативные препараты) состояние больной улучшилось, и она была выписана, но вскоре нанесла себе ножевое ранение живота, в связи с чем была госпитализирована в БСМП, после чего повторно госпитализирована в РОКПБ. После лечения (нейролептики, антидепрессанты) больная была выписана, даны рекомендации в РОПД, но больная в диспансер не ходила, лекарства не принимала – в поле зрения психиатров попала лишь при настоящей госпитализации.
На момент курации у больной выявлены расстройства мышления по типу паралогичного мышления, резонерства, символизма, соскальзывания, разорванности, бредовых идей, а также нарушения восприятия по типу слуховых псевдогаллюцинаций.
На фоне лечения отмечается постепенное улучшение состояния: снижение выраженности бредовой симптоматики, выравнивание настроения.
Рекомендуется продолжать лечение на базе РОКПБ.
Ещё истории болезни


рассказать друзьям
Категория: История болезни по психиатрии | Добавил: Acid-Burn | Теги: психиатрия, шизофрения, параноидная форма
Просмотров: 12806 | Загрузок: 1085 | Рейтинг: 3.6/5
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru