госпитальной терапии (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) сн второе степени - История болезни по терапии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:59 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по терапии

госпитальной терапии (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) сн второе степени
11.01.2010, 00:48

          Рязанский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова 

История болезни

Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (от 2005г.). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск.

Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность IIа стадии.

Сопутствующие заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.


Актуальность проблемы
В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривается как промежуточный «синдром» между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В последние годы выяснена патофизиология этого заболевания и достигнуты большие успехи в его лечении.
В основе острой коронарной патологии (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Данные патоморфологических, ангиоскопических и биологических наблюдений показали, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологи-ческого процесса − тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеро-тической бляшки или эрозией эндотелия, и последующих дистальных тромбоэмболий.
Острая коронарная патология представляет собой важную проблему для здравоохране-ния, и ежегодно являются причиной большого числа госпитализаций. По данным исследова-ний, проведенных за рубежом в 60-е и 70-е годы, частота таких серьезных клинических со-бытий, как смерть и инфаркт миокарда, колебалась от 10% за три месяца до 17% за 24 меся-ца. Но и к концу 90-х годов прогноз при острой коронарной патологии оставался неблаго-приятным. В сравнительно недавно законченных исследованиях антитромботических и ан-титромбоцитарных препаратов или инвазивных вмешательств риск смерти или нефа-тального инфаркта у больных нестабильной стенокардией колебался от 8 до 16% за 1 месяц наблюдения.
С другой стороны, результаты последних клинических исследований показывают, что стратегия, основанная на тщательной оценке риска и на использовании новых препаратов и методов реваскуляризации у правильно отобранных больных, может значительно улучшить как краткосрочные, так и долговременные исходы заболевания.
Паотоморфологические исследования показали, что состояние миокарда, кровоснаб-жаемого сосудом – «виновником», у больных с острой коронарной патологией без стойкого подъема сегмента ST может быть самым разным. При нестабильной стенокардии обнаружи-вается как нормальный миокард, так и миокард с различной степенью выраженности некроза (инфаркта). У некоторых больных в миокарде, кроснабжаемом артерией –«виновником», отмечаются фокальные участки некроза кардиомиоцитов, наличие которых связывают с повторными эпизодами тромбоэмболий. Эти ограниченные участки некроза часто не распознаются при рутинном определении КФК и КФК-МВ, значения которых могут быть в пределах или немного выше верхней границы нормы. Недавно было введено в практику определение уровней сердечных тропонинов Т и I как очень чувствительных и специфичных маркеров некроза миокарда. Они стали показателями выбора у больных с по-дозрением на острую коронарную патологию. Повышение сердечных тропонинов в отсут-ствие повышения КФК-МВ было обозначено как минимальное повреждение миокарда. Эта концепция интересна и имеет большое практическое значение, так как связана с неблагоприятным клиническим прогнозом у этих больных.
Клинические проявления острой коронарной патологии разнообразны. Классические характеристики типичной ишемической сердечной боли хорошо известны. Традиционно выделяют несколько вариантов обострения течения ИБС: затяжная (более 20 мин) ангиноз-ная боль в покое, впервые возникшая стенокардия или недавняя дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии. Затяжные приступы боли отмечаются у 80% боль-ных, тогда как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию – у 20%. Нередки и атипичные проявления острой коронарной патологии, особенно среди молодых (25-40 лет) и среди пожилых (более 75 лет) больных, больных сахарным диабетом и женщин. Атипичные проявления нестабильной стенокардии, включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеваре-ния, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры или нарастание одышки. В Многоцентровом Исследовании Болей в Грудной Клетке острая ишемия миокарда была обнаружена у 22% больных с наличием острой или колющей боли в грудной клетке, у 13% больных, у которых боль носила черты, характерные для поражения плевры, и лишь у 7% больных, у которых боль полностью воспроизводилась при пальпации.
Наиболее надежными электрокардиографическими признаками нестабильной коронар-ной болезни сердца являются смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клиниче-ской картины с депрессиями сегмента ST>1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, хотя последний признак менее специфичен. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведе-ниях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зуб-ца Т (<1 мм) менее информативны. Иногда пи приступах ишемии отмечаются преходящие блокады ножек пучка Гиса.
Следует принять во внимание, что полностью нормальная ЭКГ у больных с подозри-тельными симптомами не исключает наличия острой коронарной патологии. Согласно дан-ным нескольких исследований около 5% больных с нормальной ЭКГ, выписанных из приемного отделения, в итоге был поставлен диагноз острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Однако если во время сильной боли регистрируется полностью нормальная ЭКГ, следует уделить внимание другим возможным причинам жалоб больного.
Для выявления (или исключения) изменений сегмента ST во время повторных эпизо-дов боли в грудной клетке или выявления безболевой (немой) ишемии целесообразно про-ведение многоканального мониторирования.
Данная история болезни является примером нестабильной стенокардии с преходящими изменениями не ЭКГ.

Паспортная часть

1. Ф.И.О. .
2. 1938 г. Рождения / 71 года
3. Адрес: г. Рязань, ул. Фирсова, д. 24, кв. 65.
4. Инвалид II гр. с 2005г.
5. Поступил 5 октября 2009 г. в 8 отделение РОКД
6. Диагноз направившего учреждения: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряже-ния.
7. Клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения со стабили-зацией в третий функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (от 2005г.). Гипер-тоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV. Недостаточность кровообращения IIа стадии.

Жалобы больного.
На момент курации предъявляет жалобы на давящие, сжимающие, ломящие боли в облас-ти сердца, продолжающиеся 10-15 минут, иррадиирующие в область левой лопатки. Боли возникают при ходьбе и в покое. Слабость, утомляемость. Одышка при незначительной фи-зической нагрузке (ходьба).

История развития заболевания.
Считает себя больным в течение последних 10 лет, когда появились боли в области сердца ноющего характера продолжительностью 5-10 минут незначительной интенсивности. Боли появлялись во время эмоционального напряжения, связи с физической нагрузкой больной не отмечал. Боли купировались корвалолом. С 2001 года приступы болей в сердце стали сопровождаться повышением давления до 160/100 мм рт. ст., возникали около 2-3 раз в месяц. В 2005г. на фоне повышения давления до 200/110  мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечился стационарно в РОКД. В последние 2 года изменился характер болей, они стали давящими, сжимающими, появлялись при ходьбе и в покое, длительностью около 10 минут, 1-2 раза в неделю, иррадиировали в область левой лопатки. Через 2 месяца состояние стабилизировалось: боли стали возникать только при подъеме на 3 и более этажей, продолжительной ходьбы больной избегал. Прием нитратов вызывает выраженную головную боль. Больной продолжал принимать корвалол, с частичным обезболивающим эффектом. Артериальное давление не снижалось менее 140/90 мм рт. ст., были периодические подъемы до 170/100 мм рт. ст. С декабря 2007 года, когда больной обратился в поликлинику по месту жительства, выставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2 ф.к., гипертоническая болезнь 3 стадии. Настоящее ухудшение с ноября 2009 года, выражается в учащении болевых приступов в области сердца до 4-5 раз в неделю, появлении общей слабости и одышки при ходьбе. Госпитализирован для обследования и подбора адекватной терапии.

История жизни больного

Родился в Рязани. Второй ребенок в семье. Вскармливался молоком матери до 1 года. Рос и развивался нормально (не отставал от сверстников). В 7 лет пошел в школу. Образование среднее специальное. Спортом не занимался. Служил в рядах Советской Армии.
Жилищные условия удовлетворительные: проживает в 3-х комнатной квартире на втором этаже.
Женат, двое детей.
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность отягощена по ИБС – инфаркт миокарда у отца, по гипертонической бо-лезни − у матери.


Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное (может изменять положение тела без ухудшения состояния). Сознание ясное: больной ориентирован во вре-мени и пространстве, адекватен. Лицо спокойное. Походка обычная. Конституция нормосте-ническая (эпигастральный угол равен 90). Температура тела на момент курации 36,6С.
Кожные покровы обычной окраски при естественном освещении.
Сыпи нет. Видимые опухоли, рубцы отсутствуют. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи снижена. Оволосение по мужскому типу.
Видимые слизистые розового цвета, влажные. Язык розовый, влажный, чистый (при есте-ственном освещении). Склеры обычного цвета.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, больной достаточного питания: тол-щина кожной складки на передней брюшной стенке равна 3 см. Отеков нет.
Затылочные, околоушные, подбородочные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные − мелкие (менее 1 см) мягкие, эластичные, подвижные, безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Передние и задние шейные, надключичные и подключичные не пальпи-руются. Подмышечные не увеличены. Локтевые не пальпируются. Паховые не увеличены. Подколенные не пальпируются.
Степень развития мышц удовлетворительная, мышцы развиты равномерно. Тонус сохра-нен. Мышечная сила не снижена. Мышцы безболезненны при пальпации. Уплотнений, местной гипертрофии, атрофии не обнаружено.
Кости обычной формы. Узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружено.
Суставы симметричны, не деформированы, хруста при движениях не отмечается. Ак-тивные и пассивные движения в полном объеме. Кожа над суставами не изменена.

Система органов дыхания
Дыхание свободное через нос, выделений и боли нет. Голос чистый, болей при разгово-ре и глотании нет.
Легкие.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Надчревный угол равен 90. Ширина межреберных промежутков около 1 см, направление ребер косонисходящее. Лопат-ки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание обычной глубины, ритм правильный, с частотой 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, одинакова с обе-их сторон. Голосовое дрожание не изменено, одинаково над симметричными участками легких.
Перкуссия грудной клетки
А) Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками легких.
Б) Топографическая перкуссия:
• высота стояния верхушек легких спереди над ключицами  3 см с обеих сторон;
• выстояние верхушек сзади  на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон;
• ширина полей Кренига  6 см с обеих сторон;
• нижняя граница легких
Справа по окологрудинной линии - VI ребро
по среднеключичной линии - VI ребро
Справа и слева по передней подмышечной линии - VII ребро
по средней подмышечной линии - VIII ребро
по задней подмышечной линии - IX ребро
по лопаточной линии - X ребро
по паравертебральной линии - Остистый отросток XI
грудного позвонка
В) Подвижность нижних легочных краев:
по срединноключичной линии  6 см,
по средней подмышечной линии  6 см,
по лопаточной линии  4 см.
Аускультация легких
Над всеми легочными полями дыхание везикулярное, одинаковое над симметричными участками легких. Патологических дыхательных шумов, хрипов нет. Бронхофония не изме-нена, на симметричных участках легких одинакова, умеренной громкости.

Система органов кровообращения
Осмотр и пальпация сосудов
При пальпации артерии плотные, гладкие. Артериальный пульс одинаковый на обеих ру-ках, ритм правильный, частота  72 удара в минуту, повышенного наполнения, напряжен-ный.
Артериальное давление на плечевых артериях 160/95 мм.рт.ст.
Осмотр области сердца
Сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок не виден.
Пальпация сердечной области
Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая  по правому краю грудины в IV межреберье,
верхняя  по левой окологрудинной линии в III межреберье,
левая  по среднеключичной линии в V межреберье.
Аускультация сердца и крупных сосудов
Ритм правильный, двухчленный, с частотой 72 удара в минуту. Сердечные тоны глухие. Акцент II тона над аортой.

Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен. Количество выпиваемой за день жидкости  1,5 л. Глотание свобод-ное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метео-ризм не беспокоят. Отхождение газов свободное. Дефекация 1 раз в день. Кал оформленный (колбасовидный), цвет коричневый.

Осмотр полости рта
Слизистая розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, чистый. Миндалины не видны. Задняя стенка глотки чистая.
Осмотр живота
Живот не увеличен, симметричный, участвует в дыхании, пупок втянут.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Тонус мышц обычный, болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга от-рицательный.
Перкуссия живота
Над всей поверхностью живота тимпанический звук.
Печень.
Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии  в VI межреберье.
Перкуторно нижний край печени из-под реберной дуги не выстоит.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии  9 см,
по передней срединной линии  8 см,
по левой реберной дуге  7 см.
Нижний край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая, ровная.
Желчный пузырь не пальпируется (отрицательный симптом Курвуазье). Симптомы Лепе-не, Гаусмана, Мерфи, Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского отрицательны.
Селезенка.
В положении на правом боку:
Длинник (по Х ребру)  8 см. Поперечник  6 см. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 раза в день.
Суточное количество мочи  1500 мл. Болей в области почек нет. Почки не пальпируют-ся. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон (при поколачивании по пояснич-ной области болезненность не выявлена). Мочевой пузырь не пальпируется.


Предварительный клинический диагноз.
Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфаркт-ный кардиосклероз (от 2005г.). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высо-кий риск.
Осложнение основного заболевания: недостаточность кровообращения IIа стадии.
Сопутствующие заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

План обследования больного
1. Общий анализ крови и время свертывания крови.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Определение реакции Вассермана (сифилис).
4. Кровь на ИФА (СПИД).
5. Моча на общий анализ.
6. Кал на яйца глист и лямблии.
7. ЭКГ в динамике.
8. Флюорография.
9. Биохимическое исследование крови на холестерин, -липопротеиды, креатинин.
10. Анализ крови на протромбин.
11. Холтеровское мониторирование.
12. Эхокардиография.
13. Коронароангиография.
14. Исследование крови на глюкозу.
15. Консультация невропатолога.
16. Консультация окулиста.



Результаты дополнительных методов исследования больного
Общий анализ крови и время свертывания крови:
от 22.12.2002 г
Эритроциты 4,6  1012 /л
Гемоглобин 150 г/л
Лейкоциты 5,7  109 /л
эозинофилы 1%
палочкоядерные 2%
сегментоядерные 60%
лимфоциты 32%
моноциты 5%
СОЭ 7 мм/ч


Реакция Вассермана отрицательная (от 7.10.09.).


Общий анализ мочи:
От 22.12.2002 г
Цвет светло-желтая
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1007 г/мл
Реакция кислая
Белок 0
Сахар 0
Плоский эпителий 0-1 в п/зрения
Лейкоциты 2-3 в п/зрения



Флюорография органов грудной полости (от 7.5709г.):
В легких патологии не выявлено. Корни структурны. Диафрагма и синусы в норме. Серд-це увеличено за счет левого желудочка.


Биохимическое исследование крови (от 7.10.09г.):
глюкоза 4,8 ммоль/л
СРБ 0
серомукоид 0,15 ед.
сиаловые кислоты 2,14ммоль/л
мочевина 5,9 ммль/л
билирубин 6,3 мкмоль/л
АСТ 0,38 ммоль/л
АЛТ 0,38 ммоль/л
Креатинин 0,07 ммоль/л
Холестерин 6,2 ммоль/л
-липопротеиды 57 ед.

Анализ крови на протромбин (от 810.09г.):
Протромбиновый индекс 0,92.

ЭКГ заключение (от 7.10.09.): ритм синусовый, ЧСС-69/мин, отклонение электриче-ской оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, в отведениях V4 и V5 сме-щение сегмента ST вниз от изолинии на 2 мм и сглаженность зубца Т (признаки ишемии миокарда).

ЭКГ заключение (от 7.10.09.): ритм синусовый, ЧСС-64/мин, отклонение электриче-ской оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, метаболические изменения в отведениях V4 и V5 (сглаженность зубца Т).

Эхокардиография (от 8.10.09г.):
Аорта уплотнена, не расширена – АО-3,6 см (норма − до 3,7 см).
Левое предсердие не увеличено – ЛП-3,6 см (норма – до 3,6 см).
Полость левого желудочка расширена – КДР-5,63 см (норма – до 5,5 см), КСР-3,59 см (норма – до 3,7 см).
Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная – ФВ-65%.
Зоны гипо- и акинезии не выявлены.
Межжелудочковая перегородка не утолщена – 1,0 см (норма – 0,7-1,1 см).
Задняя стенка левого желудочка не утолщена – 1,1 см.
Аортальный клапан – створки уплотнены, амплитуда раскрытия нормальная.
Митральный клапан − створки не уплотнены, кальциноз створок − нет. Противофаза есть.
Правый желудочек не расширен.
Признаков легочной гипертензии нет.
Митральный клапан – регургитация 1 степени. Признаков недостаточности и стенозиро-вания митрального клапана нет.
Заключение: умеренное увеличение полости левого желудочка, уплотнение восходящей аорты.

Консультация окулиста (от 8.10.09):
ОД  начинающаяся катаракта.
Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, склерозированы, ве-ны извиты. Salus I, сетчатка розовая.



Анализ и оценка полученных данных
Жалобы больного на боли давящего, сжимающего, ломящего характера продолжительно-стью 10-20 мин, иррадиирующих в область левой лопатки, возникающих при ходьбе и в по-кое, и ЭКГ-признаки (преходящая депрессия сегмента ST, сглаженность зубца Т) можно объ-единить в синдром преходящей кардиальной ишемии, который является основным проявле-нием стенокардии напряжения. Ишемия миокарда представляет собой результат несоответ-ствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности. Развитию этого несоответствия способствуют следующие механизмы: инфильтрирование стенки атерогенными липопротеинами, развитие фиброза, формирование атеросклеротической бляшки и стенозирование артерии, а также развитие коронароспазма на фоне атеросклеротически измененных артерий. Под влиянием физической нагрузки, стресса повышается работа сердца и увеличивается его потребность в кислороде. Возникает ишемия миокарда, которая воспринимается ноцицептивными рецепторами и превращается в ощущение боли в области сердца. Ишемия вызывает также нарушение процессов реполяризации в кардиомиоцитах, что отражается на ЭКГ в виде изменений конечной части желудочкового комплекса.
Умеренная гиперхолестеринемия и гипер-β-липопротеинемия являются признаками ате-росклероза.
Увеличение левой границы сердца при пальпации и перкуссии, данные ЭКГ и эхокардиографии указывают на гипертрофию левого желудочка.
Известное из анамнеза и объективно установленное стабильное повышение АД до 160/95 мм рт. ст. с периодическими подъемами до 170/100 мм рт. ст., уплотнение аорты, лучевых артерий, сужение и склерозирование артерий сетчатки, извитость вен, Salus I складываются в гипертонический синдром. Первично повышение артериального давления происходит в результате активации симпато-адреналовой системы под влиянием провоцирующих факто-ров (психоэмоциональное напряжение в сочетании с гиподинамией) на фоне наследственной предрасположенности. Чрезмерное адренергическое воздействие вызывает длительное сужение периферических артерий и повышение сердечного выброса. Из-за сужения почечных артерий затрудняется почечный кровоток, что приводит к повышению продукции ренина и ангиотензинов, которые способствуют еще большему увеличению артериального давления. Давление со стороны крови вызывает склероз и уплотнение артерий. Повышенная нагрузка на сердце приводит к его гипертрофии, в первую очередь – левого желудочка, и это же способствует прогрессированию ИБС, которая приводит к повреждению миокарда и снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др.), в результате этого еще больше активируются симпато-адреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы.
По мере снижения сократительной способности миокарда и включения компенсаторных механизмов увеличиваются преднагрузка, конечный диастолический объем и давление, что по закону Франка-Старлинга усиливает сократительную способность миокарда и увеличива-ет ударный объем. Однако в дальнейшем постепенно нарастают гипертрофия и дилатация сердца, развивается чрезмерное растяжение волокон миокарда, резко увеличивается конеч-ный диастолический объем, резко повышается диастолическое давление в полости левого желудочка, компенсаторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать и дальней-шее увеличение конечного диастолического объема и давления вызывает уже не увели-чение, а уменьшение ударного объема.
У данного больного декомпенсация еще не произошла, КДР увеличен умеренно, КСР на-ходится в пределах нормы, фракция выброса не снижена. Но при незначительной физиче-ской нагрузке возникают гемодинамические нарушения, проявляющиеся такими симптома-ми, как одышка, слабость, утомляемость, и указывающие на наличие IIа стадии сердечной недостаточности.




Дифференциальный диагноз
Клинические проявления стенокардии часто приходится дифференцировать от функцио-нальных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Нейро-циркуляторная дистония встречается чаще у женщин в то время, как ишемической болезнью сердца страдают преимущественно мужчины (4:1). Недлительная давящая и сжи-мающая боль за грудиной возникает значительно чаще при стенокардии, чем при нейро-циркуляторной дистонии. Длительная повторяющаяся боль в области сердца с периодиче-ским усилением более характерна для нейро-циркуляторной дистонии. Боль при стено-кардии постепенно нарастает, держится не более получаса и быстро исчезает. Между при-ступами боль полностью исчезает. Боль при нейро-циркуляторной дистонии постепенно усиливается и может достигать большой интенсивности. Волнообразно усиливаясь и ослабевая, она может продолжаться в течение нескольких часов или даже суток, напоминая боль при инфаркте миокарда. Одновременно с болью при нейро-циркуляторной дистонии постоянно отмечаются учащенное и поверхностное дыхание, а не редко и отдельные экстрасистолы. Возможно появление парестезий в пальцах рук. Иррадиация боли в шею при приступе стенокардии субъективно воспринимается больным как «ком в горле», который препятствует свободному дыханию. Частота сердечных сокращений при стенокардии, как правило, не меняется, при нейро-циркуляторной дистонии она иногда значительно увеличивается.
Нейро-циркуляторная дистония отличается от стенокардии по симптомам и признакам, сопутствующим болевому синдрому. Больной нейро-циркуляторной дистонией никогда не бывает полностью здоровым. Боль в сердце у него нередко сменяется вегетативно-сосудистыми кризами, которые протекают с дрожью, ознобом, повышением артериального давления, часто с полиурией или диареей.
От стенокардии приходится дифференцировать миокардиты с выраженным болевым син-дромом. Боль при стенокардии кратковременная. Она продолжается всего 15-20 мин. Иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами этой се-рии всегда имеются промежутки, во время которых больной не испытывает никаких непри-ятных ощущений. Боль при миокардитах отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда и сутками. В остром периоде болезни она ослабевает, но полностью не ис-чезает. Это правило оправдывает себя и при частых болевых приступах, которые приходится наблюдать при нестабильной стенокардии.
Дифференциально-диагностическое значение имеет возраст, так как с возрастом заметно увеличивается вероятность атеросклероза, а миокардит является болезнью преимущественно молодого и среднего возраста.
В типичных случаях миокардит начинается вскоре после выздоровления от какого-либо инфекционного заболевания. Температура тела повышается до 38-39С и держится на этом уровне в течение 1-3 дней. После этого устанавливается субфебрилитет, длительность кото-рого может варьировать. Температура тела при стенокардии всегда остается нормальной.
Величина сердца и его форма даже в случаях давно существующей стенокардии могут ос-таваться нормальными. По мере развития атеросклеротического кардиосклероза и особенно при сочетании ИБС с артериальной гипертонией появляется увеличение левого желудочка. Вскоре после начала миокардита сердце заметно увеличивается, талия его сглаживается, ам-плитуда сокращений уменьшается. Выраженность указанных изменений пропорциональна тяжести миокардита. Тоны сердца при стенокардии остаются обычно ясными, т.е. чистыми и громкими. Тоны сердца приблизительно у половины больных миокардитом становятся глу-хими вскоре после его начала. Особенно заметно ослабление I тона. Систолический шум и ритм галопа появляются только при тяжелом миокардите.
Число лейкоцитов и СОЭ при стенокардии остаются нормальными, тогда как при миокардите отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ, иногда лейкопения и анемия.
Анамнез, а именно, учащение и увеличение продолжительности болей в области сердца за последний месяц, говорит о том, что у данного больного стенокардия не является стабиль-ной. Диагноз инфаркта миокарда в данном случае также можно отвергнуть на основании ЭКГ: отсутствуют подъем сегмента ST, патологические зубцы Q и QS, «свежие» блокады; и эхокардиографии: отсутствуют зоны гипо- и акинезии миокарда.


Окончательный клинический диагноз
Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизаци-ей в III функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (от 2005г.). Гипертони-ческая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск.
Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность IIа стадии.
Сопутствующие заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Прогноз
Прогноз для врача:
Течение данного заболевания хроническое. Прогноз при нестабильной форме стенокар-дии хуже, чем при ее стабильной форме. Но функциональные и репаративные возможности сердечно-сосудистой системы у данного больного еще не исчерпаны, что позволяет наде-яться на сохранение жизни и поддержание ее удовлетворительного качества в течение мно-гих лет при условии полноценного лечения и контроля за состоянием больного.
Прогноз для больного:
При данном заболевании полное выздоровление маловероятно. При соблюдении рекомендаций врача в отношении лечения, режима, диеты можно на долгие годы обеспечить себе удовлетворительную работу сердца, обеспечивающую нормальное существование человека в обществе.
Прогноз для окружающих:
Для окружающих больной не представляет опасности и не требует постороннего ухода.

Лечение
1. Диета №10г (гипонатриевая).
Основными принципами лечебного питания при ИБС и гипертонической болезни являются:
• строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма;
• антиатеросклеротическкая направленность диеты (снижение употребления насыщен-ных жиров и обогащение рациона ненасыщенными жирами);
• ограничение поваренной соли до 5 граммов в день (все блюда готовят без соли) и коли-чества выпиваемой за день жидкости (1-1,5 л);
• обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий, так как они быстрее выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты;
• ограничение экстрактивных веществ (раздражают почки, нарушая выделение жидкости и солей из организма);
• исключение раздражающих сердечно-сосудистую и нервную системы (чай, кофе);
• снижение количества продуктов, вызывающих усиленное газообразование (бобы, горох, газированные напитки);
• включение в диету продуктов моря.

2. Лечебный режим подразумевает устранение основных факторов риска ИБС – арте-риальной гипертензии, курения, дислипопротеидемии. Он включает в себя нормализацию режима труда и отдыха, устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуа-ций, нормализация отношений с окружающими людьми дома и на работе, дозированные фи-зические нагрузки, борьбу с гиподинамией.
• Нормализация режима труда и отдыха: исключение эмоционально-психических пере-грузок. Сон не менее 8 часов в сутки. Дневной отдых не менее 1 часа.
• Дозированные физические нагрузки: при нестабильной стенокардии физические трени-ровки противопоказаны. После стабилизации стенокардии (III ФК) возможно проведение тренировок с определенными ограничениями (ЧСС на высоте нагрузки не выше 110 ударов в минуту, продолжительность занятий не более 20 мин) на фоне приема антиангинальных препаратов, возможно участие больного в группах длительных физических тренировок. Больному разрешены прогулки на свежем воздухе в среднем темпе (50 шагов в минуту) продолжительностью 5-7 мин, расстояние 500-600 м, 3 раза в день. Спортивные игры, бег, плавание, ходьба на лыжах противопоказаны данному больному.

1. Медикаментозное лечение:
А)Атенолол. Механизм действия:
 Снижение потребления миокардом кислорода за счет уменьшения ЧСС, системно-го АД и сократительной способности миокарда;
 Увеличение доставки кислорода к миокарду в связи с увеличением коллатерально-го кровотока в пользу ишемизированных субэндокардиальных слоев миокарда; это объясня-ется улучшением коронарной перфузии в диастоле в результате уменьшения ЧСС и удлине-ния диастолы;
 Ослабление кардиотоксических аритмогенных и неблагоприятных метаболиче-ских эффектов катехоламинов;
 Уменьшение накопления ионов кальция в ишемизированном миокарде, что пре-пятствует нарушению синтеза АТФ и повреждению клеточных мембран.
Препарат является кардиоселективным β-адреноблокатором, что уменьшает побочные действия лекарств этой группы.
Rp: Tab. Atenololi 0,05 N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Б)Ацетилсалициловая кислота. Основной механизм антиагрегантного действия заключа-ется в ингибировании циклооксигеназы. Под влиянием этого фермента происходит превра-щение свободной арахидоновой кислоты в простагландины Е2,F2α,D2 и TxA2, которые спо-собствуют агрегации тромбоцитов и образованию микротромбов. Ацетилсалициловая кислота нарушает этот процесс.
Rp: Tab. Ac. acetylsalicylici 0,5 N 20
D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 1 раз в день.

Для контроля артериальной гипертензии как фактора риска обострения ИБС необходимо назначить адекватную гипотензивную терапию.
Rp: Tab. Enapi 0,005 N 50
D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 2 раза в день.


Реабилитация
Социально-трудовая реабилитация.
Трудовая деятельность, связанная с физическим трудом, противопоказана. Трудовая дея-тельность, не связанная с физической активностью, также противопоказана данному больно-му. Однако больному могут быть специально созданы условия (отсутствие физической ак-тивности и нервно-психического напряжения), в которых он может трудиться.
Медицинская реабилитация.
Больному разрешены (после стабилизации стенокардии) прогулки на свежем воздухе дли-тельностью 5-7 мин в темпе не более 50 шагов в минуту. Необходимы занятия лечебной гим-настикой в щадяще-тренировочном режиме (ЧСС на высоте нагрузки не более 110 ударов в минуту, длительность занятий не более 20 мин) в группах длительных физических трениро-вок. Спортивные игры, бег, плавание, ходьба на лыжах противопоказаны.
Половая активность умеренно ограничена.
Больному разрешено полное самообслуживание, легкая работа по дому, ношение тяже-стей до 3-4 кг. Возможна работа на садовом участке (полив кустов и деревьев из небольших ведер и леек, уборка урожая с кустов и грядок).
Психологическая реабилитация.
Необходимо объяснить больному, что дальнейшее течение заболевания зависит от него самого. Его необходимо обучить тому, как жить с таким заболеванием, как ИБС, для чего возможно создание групп психологического тренинга (аналогично школе бронхиальной аст-мы). Больной должен чувствовать себя полноценным членом общества.

Профилактика прогрессирования и развития осложнений
Профилактика прогрессирования и развития осложнений включает в себя:
1. Соблюдение диеты и режима.
2. Выполнение лечебных и реабилитационных мероприятий.
3. Диспансерное наблюдение у участкового кардиолога.
















Дневники
8.10.09 Жалобы на прокалывающие боли в сердце, головные боли, слабость, одышку при ходьбе.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сердечные тоны глухие, ритм правильный с ЧСС 80 в минуту, АД=150/90 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
9.10.09 Жалобы на неинтенсивные давящие боли в сердце, НГ=0, общую слабость, одыш-ку при ходьбе.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сердечные тоны глухие, ритм правильный с ЧСС 74 в минуту, АД=160/90 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
10.10.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по терапии | Добавил: RZNmed | Теги: остеохондроз, стенокардия, госпитальная терапия, история болезни, терапия, ИБС
Просмотров: 42967 | Загрузок: 0 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 3.8/6
Всего комментариев: 1
1  
История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) сн второе степени

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru