История болезни, урология, Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. - История болезни по урологии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:59 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по урологии

История болезни, урология, Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника.
18.10.2009, 20:38
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество:
Пол: женский
Возраст:
Образование: высшее техническое
Место жительства:
Профессия: инженер-экономист
Место работы: не работает
Должность: пенсионер
Дата и час поступления в стационар:
Дата выписки:
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика спра-ва.
Диагноз заключительный, клинический:
а) основной: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
б) осложнения основного: -
в) сопутствующий: -
Куратор:
Время курации:
Преподаватель: 

ЖАЛОБЫ (в настоящее время)
Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с ….12. 2004 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением. В течение последующих трех дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали. …. 12. 2004 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в МУЗ ГКБ № 11, госпитализирована в городское урологическое отделение.

ИСТОРИИ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Младенчество, детство, юность: Уроженка г. Рязани. Родилась 2-м ре-бенком в семье. В развитии относительно сверстников не отставала. С 3-х до 7 лет посещала детский сад, в школе обучалась с 7 лет. Учеба давалась хорошо, отрицательного влияния на здоровье не оказывала. Окончила 10 классов, а затем политехнический институт. Спортом не занималась. Особенностей развития в юношеском возрасте не отмечает.
Жилищные условия. Проживает в 2х-комнатной квартире, площадью 46 м², количество проживающих на ней – 3 человека. Имеются все коммунальные удобства (отопление, канализация, вентиляция), помещение сухое, теплое, светлое, чистое.
Питание: 3 раза в день. Принимается пища чаще в жареном или варе-ном виде. Питается регулярно. Пища принимается быстро. Количество и качество пищи хорошие. Свежие фрукты и овощи в рационе присутствуют сезонно.
Трудовой анамнез. Работала по специальности с 22 лет. Профвредности отрицает. Не работает с 55 лет, пенсионер.
Вредные привычки: Не курит. Употребление спиртных напитков отрицает. Наркоманию, токсикоманию отрицает.
Половой анамнез. Время наступления полового созревания – 13 лет. В это время появились менструации, цикл установился сразу – по 4 дня через 28 дней. Беременностей не было. Климакс - с 49 лет, менопауза – с 51 лет
Перенесенные заболевания. ОРВИ, грипп, ангина, туберкулез легких, по поводу которого снята с учета более 15 лет назад. Контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает, операций не было.
Аллергологический анамнез. Проявлений аллергических реакций (кожный зуд, крапивница, отек Квинке, узловатая эритема и др.) на медикаменты, пищевые продукты, напитки, контакт с животными, одеждой и др. не было. Аллергические заболевания у родственников отсутствуют. Антиаллергические средства для лечения никогда не использовала.
Семейный анамнез и наследственность. Заболевания в семье злокачественными новообразованиями, туберкулезом, болезнями обмена, психическими заболеваниями, гипертонической болезнью, венерическими заболеваниями отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение: рост 158 см, вес 56 кг, тело-сложение пропорциональное, походка ровная. Конституция нормостеник. Температура тела на момент курации 36,7ºС.
Кожные покровы
Цвет обычный для европеоида.
Сыпи: эритема, папула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звездочки", геморрагии отсутствуют, расчесов нет. Атеромы, повышенное ороговение кожи (ихтиоз) отсутствуют.
Рубцов, опухолей: липом, ангиом, других нет.
Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор) обычная. Тип оволосенения по женскому типу, оволосенение равномерное.
Ногти розовые, овальной формы, неломкие, без исчерченности.
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз).
Цвет бледно-розовый. Высыпания на слизистых – пятна, эритема, пу-зырьки нет. Эрозии, язвы (афты), узелки, геморрагии отсутствуют. Влажность обычная.
Подкожная клетчатка.
Развита умеренно, равномерно. Общего ожирения, кахексии нет. Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др., пастозности нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Крепитации нет.
Лимфатическая система.
Подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные лимфоузлы ве-личиной с горошину, эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Пальпация их безболезненна, кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Надключичные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, подколенные, паховые и бедренные не пальпируются.
Мышцы.
Степень развития хорошая, мышцы развиты равномерно. Тонус сохранен, мышечная сила хорошая, симметрична. Болезненность мышц при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах, местных гипертрофий, атрофий не выявлено.
Кости.
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена, дефор-маций, узур нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубочных костей, позвонков, костей таза нет.
Суставы.
Болей в покое и при физической активности нет. Конфигурация суставов и кожа над ними не изменена, припухлости нет, температура кожи в области суставов на ощупь не отличается от температуры окружающей кожи. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Движения свободные. Хруста при активных и пассивных движениях в суставах нет. Окружность симметричных (правых и левых одинакова) суставов в см: лучезапястные – 15, локтевые – 26, плечевые – 40, голеностопные – 25, коленные – 43. Выпота в суставах не обнаружено, симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник отрицательный.


СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос.
Дыхание свободное. Болевые ощущения, чувство сухости в носу отсутствуют. Выделений из носа, кровотечений нет. Боли в области придаточных (гайморовых и фронтальных) пазух носа отсутствуют. Пальпация и перкуссия в области придаточных пазух носа безболезненны.
Гортань
Голос чистый. Боли в горле при разговоре и глотании нет.
Легкие.
Боли в грудной клетке, одышка отсутствуют. Приступов удушья, кашля нет. Отделение мокроты не наблюдается. Кровохарканья и легочных кровотечений нет. Повышение температуры тела, потливость, озноб не отмечались.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол около 95º. Асимметрии над- и подключичных областей, выпячивания или западания той или другой половины грудной клетки нет. Ширина межреберных промежутков ≈ 1,5 см, направление ребер – косонисходящее.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Межреберные промежутки при дыхании умеренно втягиваются, феномен Литтена отрицательный.
Число дыхательных движений в 1 минуту - 16. Дыхание поверхностное, ритмичное, патологические типы дыхания: Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко отсутствуют.
Окружность грудной клетки: в покое – 94 см, на максимальном вдохе – 98 см, при максимальном выдохе – 92 см, максимальная дыхательная экскурсия – 6 см. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки.
Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизменное, симметричное. Шум трения плевры, крепитация отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей – 4 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, ширина полей Кренига – 5 см.
Нижняя граница легких: правое легкое
по окологрудинной линии – V межреберье, по среднеключичной – VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной – VIII ребро, по задней подмышечной – IX ребро, по лопаточной – X ребро, по околопозвоночной – остистый отросток XI грудного позвонка;
левое легкое
по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной – VIII ребро, по задней подмышечной – IX ребро, по лопаточной – X ребро, по околопозвоночной – остистый отросток XI грудного позвонка.
Подвижность нижних легочных краев в см.: правое легкое
по срединно-ключичной линии – на вдохе -2 см, на выдохе -2 см, суммарная -4 см; по средней подмышечной – на вдохе -6 см, на выдохе -7 см, суммарная -13 см; по лопаточной – на вдохе -4 см, на выдохе -4 см, суммарная -8 см;
левое легкое
по средней подмышечной – на вдохе -6 см, на выдохе -7 см, суммарная -13 см; по лопаточной – на вдохе -4 см, на выдохе -4 см, суммарная -8 см.
Аускультация легких.
Дыхание везикулярное, выслушивается над легочной тканью; бронхиальное над гортанью, трахеей, областью расположения главных бронхов.
Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония не изменена.


СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Расспрос.
Болей в области сердца и за грудиной нет.
Одышка в покое и при движении, физической и эмоциональной нагрузке отсутствует.
Сердцебиения постоянного или приступообразного нет.
Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др. нет.
Осмотр и пальпация артерий:
"Пляска каротид", пульсация дуги аорты, симптом "червяка", симптом Мюссе отсутствуют. Пальпируемые артерии (лучевые, локтевые, височные) мягкие, не извитые, гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не наблюдается. Артериальный пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных и артериях стоп прощупывается одинаково с 2-х сторон. ЧСС = 78 уд./мин., ритм правильный. Наполнение артерий хорошее, напряжение удовлетворительное. Капиллярный пульс отсутствует. Надчревной пульсации нет.
Осмотр и пальпация вен:
Пульсирующих вен не выявлено. Расширение вен конечностей, передней брюшной стенки, грудной клетки отсутствует. Уплотнения вен и болезненности нет. "Шум волчка" на яремной вене не выслушивается. На сонных и подключичных артериях стенотический и аневризматический шумы не выслушиваются. На бедренных артериях двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье нет.
Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях, измеренное с помощью тонометра по методу Короткова: систолическое – 130 мм рт. ст., диастолическое давление - 85 мм рт. ст.
Осмотр области сердца:
Сердечного горба, видимой пульсации в области сердца, надчревной пульсации нет. Систолическое втяжение в месте верхушечного и сердечного толчка не видно.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, около 2 см2, обычной силы, высокий, приподнимающий.
Сердечный толчок не пальпируется. "Кошачье мурлыканье" не выявлено. Пульсации в других местах сердечной области, пульсация в подложечной области не ощущается. Зон кожной гиперестезии нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на III межреберье по левой парастернальной линии; левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 5,5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца = 11см, её длинник = 13см.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая проходит по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя расположена на верхнем крае IV ребра по левой парастернальной линии, левая - в V межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца и больших сосудов
Тоны сердца приглушены, ритмичные. На верхушке сердца I тон преобладает над II, а на основании сердца преобладает звучность II тона. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные. Дополнительные тоны сердца: III и IV не выслушиваются. Патологические тоны сердца: тон открытия митрального клапана ("ритм перепела"), ранний и поздний систолические щелчки не выслушиваются. Маятникообразного ритма, ритма галопа и ритма перепела нет. Ослабления и выпадения тонов нет.
Шумов: систолического, диастолического, пресистолического, протодиастолического, мезодиастолического, пандиастолического - нет. Шум трения перикарда отсутствует.


СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Расспрос.
Аппетит обычный. Насыщаемость быстрая. Сухость во рту. Неприятного привкуса во рту (кислого, горького, металлического), слюнотечения, непереносимости продуктов нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 2-х литров. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании нет. Глотание свободно, прохождение пищи через пищевод свободное.
Болей, тяжести, ощущения урчания и переливания в животе нет. Отхождение газов свободное, запах отделяемых газов обычный, каловый. Дефекация ежедневно, однократно (утром); опорожнение кишечника самостоятельное. Чувство неполного опорожнения кишечника, тенезмы, ложные позывы императивные позывы на стул отсутствуют. Понос отсутствует, непроизвольного опорожнения кишечника нет. Кал оформленный, колбасовидный, коричневый, примеси крови, слизи нет. Глисты в кале визуально не обнаруживаются. Дисхезии нет.
Осмотр.
Рот, губы: трещин губ, заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовая, целостная, высыпаний нет. Десна: бледные, не разрыхленные, кровоточивости нет. Имеются кариозные зубы, не шатающиеся, зубных протезов нет, зубной ряд полный. Язык светло-розовый, влажный, чистый; "отпечатки" зубов, корки, трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют.
Зев обычной окраски, сухой; отечности слизистой, налетов нет. Минда-лины не увеличены, розового цвета; налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Глотка обычной окраски, слизистая гладкая, без патологических изменений. Запах изо рта отсутствует.
От осмотра области заднего прохода отказался.
Живот.
Живот правильной формы, симметричен. Пупок втянут. Кожные покровы чистые, пигментация равномерная, расширения подкожных вен нет. Видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника нет. Окружность живота на уровне пупка 87 см.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота:
Тонус брюшных мышц обычный. Умеренная болезненность в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Пальпаторно грыж белой линии живота и пупочных грыж нет. Дефанса брюшных мышц, уплотнений брюшной стенки нет, прямые мышцы не расходятся. Зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота.
Перкуссия живота ориентировочная
Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Аускультация живота
Кишечная перистальтика хорошо слышна; шума трения брюшины, шума Крювелье-Боумгартена в области пупкового кольца нет.
Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско
Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 24 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной в указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего; смещаема в пределах 3 см.
Нисходящая кишки не пальпируется.
Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см, урчащего при надавливании на него; пассивная подвижность ее в пределах 3 см.
Восходящая кишка не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка и аппендикс не пальпируются.
Терминальный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной с мизинец, урчащий при выскальзывании из-под пальцев.
Желудок
Видимого увеличения желудка нет.
Нижняя граница его перкуторно, по шуму плеска (сукуссия), аускультоперкуссией, аускультоаффрикцией определяется на 3 см выше пупка. От глубокой пальпации большой (нижней) кривизны желудка отказалась. Урчания и плеска нет. Определяется болезненность в пилородуоденальной зоне. При пальпации в положении лежа, на правом и левом боку, болевые точки Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера не выявлены. Синдром точечной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) отрицательный.
Поджелудочная железа
Не пальпируется; опухолей нет, зоны кожной гиперестезии не определяются, симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Печень
Видимого увеличения печени, её пульсации нет.
Верхняя граница печени по правой средне-ключичной линии на IV ребре.
Перкуторно и пальпаторно выстояние нижнего края печени из-под реберной дуги: по правой средне - ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, правой парастернальной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, передней срединной – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка и левой парастернальной линии на уровне нижнего края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см. Нижний край печени закруглен. Поверхность её гладкая. Консистенция - эластичная. Печень безболезненна при пальпации.
Желчный пузырь
Не пальпируется, болезненность при пальпации в области желчного пу-зыря не определяется. Зоны кожной гиперестезии, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене, френикус-симптом не определяются.
Селезенка
Боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторные размеры селезёнки по X ребру: длинник - 8 см и поперечник - 5 см. Селезенка не прощупывается, болезненности при пальпации в левом подреберье нет.
Пальцевое исследование прямой кишки
Не проводилось из-за отказа больного.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Эмоционально ста-бильна. Память сохранена. Сон не нарушен. Раздражительности, повышенной утомляемости нет.
Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равномерные. Патологических симптомов нет. Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены.
Дермографизм красный, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены.
Органы зрения:
Острота зрения сохранена. Глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма их округлая, реакция зрачков на свет содружественная. Аккомодация, конвергенция не нарушены, нистагм установочный - 2.
Слух. Хороший.
Речь. Не нарушена.
Координация движений. Хорошая.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Расспрос
Аппетит обычный, повышенной жажды не отмечает, выпивает до 2 лит-ров жидкости в сутки. Потоотделение обычное, суточный диурез: выпито – 2000мл, выделено - 1500 мл. Оволосенение по женскому типу, равномерное. Нарушения пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Лицо симметрично, овальной формы. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Вто-ричные половые признаки выражены по женскому типу.
Щитовидная железа
Перешеек железы шириной около 0,5 см, мягкий, не пульсирует, безбо-лезненный. Расположен он на уровне 3 хряща гортани, легко смещается при глотании. Доли щитовидной железы не пальпируются.

ОРГАНЫ МОЧЕВОЙ И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Расспрос.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью - от-сутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Суточный диурез: выпито – 2000 мл, выделено - 1500 мл. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевого синдрома в области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет.
Осмотр поясничной области
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблю-дается.
Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом бо-ку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа.
Пальпация по ходу мочеточника справа болезненна.
Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота неизменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпторно мочевой пузырь не определяется, над лоном не выстоит.
Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет., по 4 дня через 28 дней. Выделения умеренные, регулярные, болезненные в 1 день. Половая жизнь с 24 лет. В браке не состояла. Беременностей не было. Климакс - с 52 лет, менопауза – с 53 лет. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.


ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Кровь общий анализ:
.12.2004 г. Эр. – 3,68х1012/л, Нь – 120 г/л, цветной пок. – 0,9, Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, лим. – 13%, мон. – 8%, СОЭ – 17 мм/ч.
Биохимическое исследование крови 21.04.2004 г. креатинин – 105 мкмоль/л
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ
Моча общий анализ:
.12.2004 г. Цвет жёлтый, р-я кислая, плотность – 1009, белок – следы, лейк. – 1 - 2 в п/зр., цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.


СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография. 12. 2004 г. В просвете малаго таза справа однородная тень, - конкремент верхней трети мочеточника.
УЗИ почек + надпочечников 12. 2004 г.
Правая почка Левая почка
Контуры нечеткие
Размеры 90 х 50 мм 98 х 51 мм
ТСП 17 мм 17 мм
ЧЛС чашечки до 14 мм не расширены
лоханка 20 мм
ВОМ – 7 мм
Слева в В/пол киста 22 мм
в Н/ чаш конкремент 6 мм
в В/ чаш конкремент 4 мм
Урография.12.2004.г.
На в/в урограммах, начиая с 10 мин, контраст в ЧЛС слева, где лоханка расположена на уровне нижнего края L1, не расширена. Чашечки деформированы. Контрастированные отделы левого мочеточника не расширены. Контраст в мочевом пузыре с 10 мин.
Тень конкремента, описанного от. 12. 2004 г., определяется на прежнем месте. Контраста в ЧЛС справа не определяется до 50 мин.
Заключение: Камень верхней трети правого мочеточника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
Обоснование диагноза.
Исходя из жалоб больного боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту
Исходя из данных истории настоящего заболевания:
Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости.
Исходя из данных объективного исследования:
Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Умеренная болез-ненность при пальпации в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота.
Исходя из даных параклинических исследований:
Рентгенография. 12. 2004 г. В просвете малаго таза справа однородная тень, - конкремент верхней трети мочеточника.
Урография12.2004.г. Заключение: Камень верхней трети правого моче-точника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.
УЗИ почек + надпочечников 12. 2004 г. Слева в Н/ чаш конкремент 6 мм; в В/ чаш конкремент 4 мм.
Моча общий анализ.12.2004 г белок – следы, цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.
Кровь общий анализ.12.2004 г. Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, СОЭ – 17 мм/ч.

Осложнений и сопутствующих заболеваний нет.


ЛЕЧЕНИЕ
Стол № 10
Но-шпа 2,0 х 2 р/д в/м
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на сахар
Нолицин 1 т. х 2 р/д
Кеторол 1,0 в/м при болях


ДНЕВНИК
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 1 – 1,5 часов, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 30 мин, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнеый в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли 



ЭПИКРИЗ
Больная находилась на лечении с по . Поступила с жалобами на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту.
Объективно: Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Уме-ренная болезненность при пальпации в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота.
Кровь общий анализ:
.12.2004 г. Эр. – 3,68х1012/л, Нь – 120 г/л, цветной пок. – 0,9, Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, лим. – 13%, мон. – 8%, СОЭ – 17 мм/ч.
Биохимическое исследование крови .04.2004 г. креатинин – 105 мкмоль/л
Моча общий анализ:
.12.2004 г. Цвет жёлтый, р-я кислая, плотность – 1009, белок – следы, лейк. – 1 - 2 в п/зр., цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.
Рентгенография . 12. 2004 г. В просвете малого таза справа однородная тень, - конкремент верхней трети мочеточника.
Урография .12.2004.г. Заключение: Камень верхней трети правого мочеточника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.
УЗИ почек + надпочечников . 12. 2004 г. Слева в Н/ чаш конкремент 6 мм; в В/ чаш конкремент 4 мм.

Было проведено лечение:
Стол № 10
Но-шпа 2,0 х 2 р/д в/м
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на сахар
Нолицин 1 т. х 2 р/д
Кеторол 1,0 в/м при болях

После проведенного лечения состояние больной улучшилось: снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.
Рекомендовано: продолжить стационарное лечение. Диета: исключение салата, шпината, щавеля, уменьшить потребление картофеля, моркови, молока. Слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме) 5 р/д по 200 мл на прием перед едой. Ограничение физической нагрузки.

Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по урологии | Добавил: RZNmed | Теги: верхней трети правого мочеточника, мочекаменная болезнь, история болезни, камень, урология
Просмотров: 59861 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 3.4/11
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru