История болезни, урология, Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой - История болезни по урологии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Четверг, 18.12.2014, 16:22 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2227
...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по урологии

История болезни, урология, Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой
18.10.2009, 09:02

Общие сведения (паспортная часть)


Фамилия, имя, отчество: x
Возраст: 59 лет
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: среднее специальное
Домашний адрес: г. Маркс
Профессия: слесарь-наладчик
Выполняемая работа и должность: слесарь-наладчик
  Дата поступления: 1
  Дата выписки: 
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки.
Осложнения: Вторичный хронический калькулезный пиелонефрит в активной фазе.
Возможен пионефроз.
Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.
Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.


ЖАЛОБЫ


На момент поступления больной предъявлял жалобы на учащенное (до 20 раз в сутки), затрудненное мочеиспускание, с 4-х кратной никтурией. Моча мутная, с примесью крови.
Больной жаловался на повышение температуры до 39С, сопровождающееся ознобами.
Больной жаловался на периодическое повышение давления до 160-170/100, сопровождающееся приступообразными головными болями, преимущественно в  височной и теменной областях, купирующимися приемом 2-3 таблеток "Цитрамона".  
Также больной предъявлял жалобы на постоянные отеки на ногах в области голеней.

АNAMNESIS MORBI
Больным считает себя с 1949 года (с 12 лет), когда после перенесенного
очагового туберкулеза стал ощущать некоторое затруднение мочеиспускания,
вялость струи мочи. С этими жалобами ко врачу не обращался.
  В 1977 году после переохлаждения у больного повысилась температура до 39С  с ознобами, появилось учащенное (до 20 раз в сутки), затрудненное мочеис- пускание, он отметил появление крови в моче. Также больной отиечал общую слабость, недомогание. С этими жалобами он обратился в ЦРБ города Маркса, где он проживает, и был госпитализирован. Вероятно, больному был поставлен диагноз острого пиелонефрита, однако больной этого точно не помнит.
  Больному проводилось лечени, сущность и объем которого он вспомнить затрудняется, в течение 21 дня, после чего он был выписан, хотя температура на то момент сохранялась до 38С, хотя изменений мочи уже не было.
  Больной долечивался самостоятельно, принимая жаропонижающие препараты, примерно через неделю высокая температура купировалась.
  В 1982 году как-будто бы без видимой причины у больного появились те же   жалобы, что и в 1977 году. Он был госпитализирован в медсанчасть п/о "Химволокно", где ему проводилось лечение, какое он точно не помнит. 
Больной вспоминает, что тогда ему точно поставили диагноз пиелонефрита.
После проведенного лечение жалобы купировались.
  Между обострениями сохранялось несколько затрудненное мочеиспускание и вялость стури мочи, возникшие еще в 12 лет.
  Примерно в 1990 - 1992 году больной стал отмечать периодичекое повышение артериального давления до 160-170/100, сопровождающееся приступообразными  головными болями, преимущественно в височной и теменной областях, купирующимися приемом 2-3 таблеток "Цитрамона".  
  Примерно в 1993 году больной отметил появление отеков на голенях, которые постепенно нарастали.
  В марте 1997 года в плановом порядке поступил во 2-е урологическое отделение 8-й горбольницы, где была выявлена стриктура уретры, поставлен диагноз мочекаменной болезни, коралловидного камня левой почки, хроничекого левостороннего калькулезного пиелонефрита. Проводилось бужирование уретры под спино-мозговой анестезией. Больной был выписан 7 апреля.
  1 мая после тяжелого физического труда и принятия после этого алкогольных напитков появилось учащенное мочеиспукание с большими затруднениями, температура до 39С с ознобом, появление примеси крови в моче. Жалоб на тупые ноющие боли в пояснице и вообще жалоб на какие-либо боли, кроме головных больной ни в это, ни в предыдущие обострения не предъявлял, однако, по его словам, возможно он не обращал на это внимание.
С данными жалобами больной поступил во 2-е урологическое отделение 8-й
горбольницы г. Саратова, где и находится на данный момент.
  Больному планируется операция нефрэктомия левой почки.

ANAMNESIS VITAE
Родился в Саратове в 1937 году в семье рабочего.
  Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.
  В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По окончании школы обучался в техникуме, получив профессию слесарь-наладчик широкого профиля. 
Работать начал в 19 лет.
В настоящий время работает слесарем на АООТ "Волгодизель-аппарат".
В детстве перенес очаговый туберкулез легких, малярию.
Часто болеет простудными заболваниями, было несколько воспалений легких.
Лекарственной непереносимости не отмечается.
  Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Самочувствие больного удовлетворительное.
При общем осмотре:
Состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное,
выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь, пролеж-
ней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых
звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,кровоизлияний,изъязвлений,
корочек нет.
Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие.
Пальцы и ногти обычной формы,"барабанных палочек" и "часовых стекол" нет,
ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей
нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные, подмышеч-
ные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,
толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, ак-
тивных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании
безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания

Жалоб на одышку, кашель кровохарканье больной не предъявлял.
Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет.
Эпигастральный угол 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с
частотой 18 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной паль-
пации безболезненна.
Ощущения шума трения плевры нет.
Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих
половин грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над ключицами
справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см. Нижняя граница и
подвижность нижних краев правого и левого легкого в норме.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое дыхание.
При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума тре-
ния плевры нет.

Система кровообращения

Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в области
сердца больной не предъявлял.
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутст-
вует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок опреде-
ляется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средне-ключич-
ной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограни-
ченный, площадь 1 см.
При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье справа
от грудины и в яремной ямке.
Пульсация легочного ствола отсутствует.
Синдром "кошачьего мурлыканья" на верхушке и "систолического дрожания" над
аортой отсутствуют.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая - в 4 межреберье на 1 см правее правого края грудины,
верхняя - в 3 межреберье слева от грудины,
левая - на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии
Поперчник относительной сердечной тупости - 12 см
Талия сердца сохранена.
Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-зи грудины.
Поперчник сосудистого пучка - 5 см.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:
правая - у левого края грудины,
верхняя - в 4-м межреберье
левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или
раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый
по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по напол-
нению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 130/90.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Аппетит сохранен, насыщаемость нормальная.
Жалоб на отрыжку, рвоту, боли, метеоризм, тяжесть в животе больной не
предъявлял.
При осмотре губы розовые,сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистые розового цвета,язвочек нет, запах изо
рта отсутствует.
Яэык влажный, обложен белым налетом, сосочки языка выражены умеренно. Тре-
щин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка
нет. В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы. Десны
розовые, набухлости, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая
глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание сво-
бодное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут,
выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной
области нет.
Имеется послеоперационный косой рубец от 11 межреберья к передневерхней
ости подвздошной кости, на два пальца выше ее. Дренаж удален.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный,
расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по
правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под
нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 11 см
по правой окологрудинной линии - 9 см
по правой реберной дуге - 8 см
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая
зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного
угла, позвоночная точка безболезненны.
Видимого на глаз увелечения селезенки нет.
При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке слева укорочения
перкуторного звука нет.
При пальпации селезенка не определяется.
При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер.

Нервная система

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность
сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространс-
тве,не страдает бессоницей,, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций,
навязчивых идей нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.

STATUS LOCALIS
Мочеполовая система

Частота мочеиспусканий на данный момент нормальная. Диурез 1500 мл. Моча
мутная, светло-желтая.
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
Имеется послеоперационный рубец от 11 межреберья в косом направлении к
передневерхней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее. Дренаж уда-
лен. Больного беспокоят тупые боли в области рубца.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Per rectum предстательная железа не увеличена.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

У данного больного первичным этиологическим фактором является стриктура
уретры, возникшая, видимо, после перенесенного очагового туберкулеза.
Это обусловило затрудненное отхождение мочи, застойные явления в мочевом
пузыре и почках. Видимо, имеется также предрасположение к мочекаменной
болезни в виде нарушения солевого обмена, что может быть подтверждено ла-
бораторными исследованиями.
В результате застоя мочи и камнеобразования произошло, видимо, уриногенное
инфицирование чашечно-лоханочной системы, что привело к возникновению
вторичного острого, а впоследствии и хронического левостороннего кальку-
лезного пиелонефрита, чему способствовало, видимо, недостаточное лечение.
На фоне длительно текущего хронического калькулезного пиелонефрита произо-
шли структурные изменения левой почки в виде нефросклероза или гидронефро-
за, а, возможно, и с формированием пионефроза, что должно быть подтвержде-
но дополнительными исследованиями.
Структурные изменения в левой почке явились причиной формирования паренхи-
матозной нефрогенной артериальной гипертонии в результате почечной ишемии,
вызванной возрастающим склеротическим процессом в межуточной ткани, сопро-
вождающимся склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной
гемодинамики. По мере развития пиелонефрита в патогенез артериальной ги-
пертензии включаются и другие факторы, в частности нарушение баланса нат
рия.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

22.05.97 Анализ крови
Эритроциты - 4,3*10^12/л
Hb - 131 г/л
Лейкоциты - 7,4*10^9/л
СОЭ - 30 мм/ч
Лейкоцитарная формула - п2с81л11м6

15.05.97 Анализ мочи
с/ж, мутная, плотность - 1.016, белок - 0.035%
Микроскопия: эритроциты старые - в небольшом количестве
лейкоциты - 90-130 в поле зрения
эритроциты свежие - 1-3 в поле зрения
эпителий - в небольшом количестве
трипельфосфатов умеренное количество

15.05.97 Биохимия крови
Мочевина - 3.1 ммоль/л
Билирубин - 80 мкмоль/л
Общий белок - 65.9 г/л
Альбумины - 38.1 г/л
Креатин - 1.0 мг/дл

14.05.97 Сахар крови - 2.8 ммоль/л

12.05.97 RW - отрицательный

12.05.97 УЗИ:
Контур левой почки нечеткий, верхне-нижний размер 12.4*6.4 см, паренхима
1.2 см, гипоэхогенна с усилением сосудистого рисунка. Чашечно-лоханочная
система расширена: чашки 1.4*1.6 см, лоханка 3.4*2.6 см, гиперэхогенное
образование в просвете лоханки 1.5 см, также во всех нижних и частично в
средних чашках.
Контур правой почки довольно четкий. Размеры 10.6* 5.6 см, паренхима по-
вышенной эхогенности с усилением сосудистого рисунка, чашечно-лоханочная
система не расширена, деформированна.
Заключение: УЗ признаки левостороннего пиелонефрита, коралловидного камня
левой почки, гидронефроза слева.

13.05.97 Рентгенография органов грудной полости
Легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Корни не увеличены,
плевральные шварты с обеих сторон свободны. Тень сердца не увеличена.
Аорта уплотнена, развернута.

15.05.97 Обзорная и экскреторная урография
В проекции лоханки левой почки, а также нижних чашечек определяются тени
конкрементов соответственно 1.7*2.5 см; 1*1.3см; 0.5*0.5 см. В малом тазу
множественные флеболиты. Обе почки выделяют контраст, внутренние полостные
системы левой почки расширенные, размеры почки по отношению к правой не
увеличены.
Левый мочеточник слабо неотчетливо контрастируется.
Мочевой пузырь без особенностей. Остаточной мочи не определяется.
Заключение: Камни левой почки. Левостороняя пиелоэктазия, гидронефроз.
Выделительная функция почек сохранена, эвакуаторная м концент-
рационная слева снижены.

12.05.97 ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый с частотой 66 в минуту. Нормальное положение
электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.


ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз:
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой
почки.
Осложнения: Вторичный хронический калькулезный пиелонефрит в активной
фазе.
Возможен пионефроз.
Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.
Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.

Диагноз мочекаменной болезни с коралловидным камнем левой почки поставлен
на основании данных анамнеза о стриктуре уретры после перенесенного оча-
гового туберкулеза, присоединении вторичного хронического пиелнефрита,
данных анализа мочи о наличии в ней трипельфосфатов, данных УЗИ о наличии
коралловидного камня и гидронефроза левой почки, данных обзорной и эксре-
торной урографии о наличии камней левой почки, левосторонней пиелоэктазии,
гидронефрозе, снижении эвакуаторной и концентарционной функции левой
почки.
Наличие вторичного хронического калькулезного пиелонефрита в активной фазе
с возможным пионефрозом подтверждается данными жалоб на учащенное, затруд-
ненное мочеиспускание, с 4-х кратной никтурией, повышение температуры до
39С, сопровождающееся ознобами, данными анамнеза о наличии стриктуры урет-
ры и мочекаменной болезни и возникновении на фоне этого в 1977 году остро-
го пиелонефрита с последующей хронизацией и обострениями с подобными жало-
бами, данных анализа мочи о мутности ее, значительной лейкоцитурии, не-
большой эритроцитурии, данных анализа крови о повышении СОЭ до 30 мм/ч,
данных УЗИ о признаках левостороннего пиелонефрита, данных обзорной и экс-
креторной урографии о левосторонней пиелоэктазии, гидронефрозе, снижении
эвакуаторной и концентарционной функции левой почки.
Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия поставлена на основа-
нии данных анамнеза о наличии хронического пиелонефрита, жалоб больного на
периодическое повышение давления до 160-170/100, сопровождающееся присту-
пообразными головными болями, преимущественно в височной и теменной облас-
тях, купирующимися приемом 2-3 таблеток "Цитрамона", данных анамнеза о
возникновении данных жалоб 5-7 лет назад, данных УЗИ и обзорной урографии
о пиелоэктазии и гидронефрозе слева.


КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ В ЕГО ТЕЧЕНИИ

Данное зоболевание началось после перенесенного больным в 12 лет очаго-
вого туберкулеза, когда сформировалась стриктура уретры и возникли жало-
бы на несколько затрудненное мочеиспускание и вялость струи мочи.
До 1977 года, то есть в течении 38 лет в клинике не было заметных изме-
нений. Но тогда после переохлаждения у больного развилась клиника острого
пиелонефрита, который был, видимо, вторичным и развился в результате зас-
тойных явлений, вызванных стриктурой уретры и развившейся в результате
этого мочекаменной болезни. При этом болевой синдром отсутствовал как в
этот период, так и раньше. Имел место дизурический синдром и изменения
состава мочи в виде помутнения и примеси крови, а также общая интоксика-
ция с нарушением функции центра терморегуляции.
По всей видимости, была проведена недостаточная терапия острого пиелонеф-
рита и впоследствии сформировался вторичный хронический калькулезный пи-
елонфрит, обострения которого, подобные вышеописанной манифестации были
в 1982 и 1997 годах, после переохлаждения.
Примерно в 1990-92 году присоединилось осложнение хронического пиелонеф-
рита - нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия, проявлявшая-
ся периодическим повышением давления до 170/100, сопровождавшимся интен-
сивнымм головными болями.
В марте 1997 года стриктура уретры, явившаяся, видимо, одной из главных
причин возникновения основного заболевания была устранена.
По данным УЗИ и обзорной и экскреторной урографии в результате длительно-
го развития основного заболевания сформировался гидронефроз левой почки,
также имеются подозрения на пионефроз слева.
На данный момент больному показана терапия обострения хронического пиело-
нефрита и операция нефрэктомии слева.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных жалоб, анамнеза, объективного и специальных исследо-
ваний можно выделить следующие ведущие синдромы:
1) Дизурический синдром
2) Изменение состава мочи: высокая лейкоцитурия при микрогематурии
3) Нарушение функции центра терморегуляции
4) Артериальная гипертензия
5) Структурные изменения чашечно-лоханочной системы: пиелоэктазия, гидро-
нефроз левой почки, возможно, пионефроз слева.
Таким образом, из-за отсутствия болевого синдрома нет нужды в дифференци-
ровке с заболеваниями, сопровождающимися им: аппендицит, хролецестит, язва
желудка и 12-перстной кишки и др.
В круг диффернцировки будут включены:
1) Туберкулез почки
2) Хронический гломерулонефрит
3) Мочекаменная болезнь с осложнением в виде хронического пиелонефрита.
1) - В пользу туберкулеза почки свидетельствует перенесенный больным в 12
лет очаговый туберкулез легких, развившаяся после этого стриктура уретры,
дизурия, гематурия, лейкоцитурия.
Однако, против туберкулеза почки говорит выраженное преобладания лейко-
цитурии над гематурией, практическое отсутствие протеинурии, отсутствие
изменений в составе крови, кроме резко повышенного СОЭ, щелочная реакция
мочи, необнаружение в моче микобактерий туберкулеза, отсутствие рентгено-
логических признаков заболевания. Все это позволяет исключить диагноз ту-
беркулеза почки
2) В пользу хронического гломерулонефрита говорят изменения состава мочи,
осложнение в виде артериальной гипертензии, однако против гломерулонефрита
говорит резкое преобладание лейкоцитурии над гематурией, отсутствие мас-
сивной протеинурии, наличие выраженного нарушения функции центра терморе-
гуляции, наличие выраженных изменений чашечно-лоханочной системы.
Это позволяет исключить диагноз хронического гломерулонефрита
3) Для мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом харак-
терны все вышеперечисленные синдромы, а именно: дизурические расстройства,
выраженная лейкоцитурия при сравнительно небольшой гематурии,нарушение
функции центра терморегуляции, осложнение в виде артериальной гипертен-
зии, наличие выраженных структурных изменений в чашечно-лоханочном аппа-
рате. Все это позволяет подтвердить поставленный ранее диагноз.


ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
Больному показана операция нефрэктомии слева так как:
1) Имеется гидронефроз левой почки, обусловленный мочекаменной болезнью,
коралловидным камнем левой почки, подтвержденный данными УЗИ и обзорной
и экскреторной урографии.
2) Есть подозрения на пионефроз слева как последствие вторичного хроничес-
кого калькулезного пиелонефрта.
3) Имеются осложнения вторичного хронического калькулезного пиелонефрита -
нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
8-00 Sol.Relanii - 2 ml
10-00 Венозный доступ через кубитатную вену
10-05 Премедикация
Sol.Atropini 0.1%-0.5 ml
Sol.Relanii - 2ml
Sol.Dimedroli 1%-1 ml
10-10 Вводный наркоз
Sol.Calypsoli - 250 mg
Sol.Listenoni - 200 mg
Интубация трубкой 7.5
ИВЛ: 600 мл, MOD 11 л/мин
10-15 Основной наркоз
Sol.Calypsoli - 200 mg
Sol.Arduani - 1 mg
Sol.Listenoni - 300 mg
Sol.Phenthanyli - 4.0
Sol. Droperidoli - 4 mg

ОПЕРАЦИЯ
Операция N 208. Нефрэктомия слева.
  Под интубационным наркозом косым разрезом из 11 межреберья к передневерхней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее рассечены кожа и мышцы.
  При ревизии забрюшинного пространства отмечено, что почка окутана склерозированным жиром.
  При освобождении почки от жира выявлены грубые воспалительные изменения почки. Почка выведена в рану, жировая клетчатка удалена, выделены последовательно почечная вена, артерия, задняя стенка лоханки и мочеточник.
После наложения лигатур и почечного зажима Федорова сосуды пересечены
между зажимом и воротами почки: сначала артерия, затем вена.
Зажим снят, концы лигатур отсечены. На мочеточник наложен зажим на 2-3
см ниже его отхождения от лоханки, ниже зажима - кетгутовая петля. Между
ними мочеточник пересечен и почка удалена.
Культя мочеточника обработана спиртовым раствором йода и погружена в мяг-
кие ткани.
После тщательного гемостаза к ложу почки подведено два дренажа.
Рана ушита послойно.

Патогистологическое исследование:
  Диагноз: На фоне пиелонефритически сморщенной почки - апостематозный пиелонефрит неспецифической этиологии.

ДНЕВНИК
  Состояние больного средней тяжести. Предъявляет жалобы на затрудненное учащенное мочеиспускание, моча мутная, с примесью крови, никтурия до 4 раз за ночь. AD 130/80, пульс 78 в минуту, температура - 38.5С.
Назначено:
Sol.Gentamycini 80 mg 3 р/д в/м
Sol.NaCl 0.9% - 400.0
Sol.Haemodesi 400.0
Vit. B1 - 3.0
Vit. B6 - 3.0
Sol.Acidi ascorbinici 5%-10.0

21/5/97
  1-й день после операции. Состояние больного средней тяжести. Предъявляет жалобы на боль в послеоперационной ране.
  Наклейка умеренно промокла раневым содержимым. По дренажам из забрюшинного пространства к вечеру выледилось примерно 30 мл раневого содержимого.
Мочился самостоятельно: 650.0
AD 160/90, температура 37.8, пульс 82 в минуту
Назначено:
1) Sol.Gentamycini 80 mg 3 р/д в/м
2) Sol.Glucosae 5%-400.0 }
Sol.Penicillini 5 млн } в/в
Sol.Haemodesi 400.0 } капельно
Sol.Acidi ascorbinici 5%-10.0 }
Lasix 40 mg }
3) Sol.Omnoponi 2%-1.0 в/м
4) ОАК, ОАМ, мочевина крови
5) Контроль AD каждый час


ЭПИКРИЗ
Больной x, 59 лет находился во 2-м урологическом
отделении 8-й горбольницы с 12/5/97 по 3/6/97 с диагнозом:
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой
почки.
Осложнения: Вторичный хронический калькулезный пиелонефрит в активной
фазе.
Возможен пионефроз.
Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.
Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.
  Диагноз поставлен на основании данных жалоб, анамнеза, объекивного и специальных исследований.
  Болеет с 12 лет, когда после перенесенного очагового туберкулеза легких сформировалась стриктура уретры, приведшая к развитию мочекаменной болезни, в 1977 году присоединился вторичный хронический калькулезный пиелонефрит, в 1990 году нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.
За 1.5 недели до поступления отметил повышение температуры тела до 39С с
ознобом, затрудненное, учащенное мочеиспукание с мочей мутного цвета с
примесью крови.
  Больному проводилась терапия обострения хронического пиелонефрита и опеция нефрэктомии слева. Операция без особенностей, послеоперационный период без осложнений.
Больной выписывается в удовлетворительном состоянии.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАБОТЫ
  Прогноз для жизни удовлетворительный, так как вторая почка сохранена и функционально полноценна, однако есть риск развития пиелонефрита и камне-
  образования. Больному следует пройти ВТЭК.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
  Рекомендуется общеукрепляющее лечение, желательно санаторно-курортное лечение.
  Следует исключить переохлаждения и тяжелую физическую нагрузку, а также употребление алкоголя.

ЛИТЕРАТУРА
1) Урология Лопаткин Н.А и др. Москва 1992
2) Оперативная хирургия и топографическая анатомия
  под редакцией В.В. Кованова Москва "Медицина" 1995
  • новости медицины медициские университеты, институты, академии, книги по медицине медицинский форум

  • Ещё истории болезни
    рассказать друзьям
    Категория: История болезни по урологии | Добавил: RZNmed | Теги: Коралловидный камень левой, мочекаменная болезнь, история болезни, урология
    Просмотров: 38403 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 3.5/2
    Всего комментариев: 0
    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]

    Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru
    Создать сайт бесплатно