Паспортная часть.
Адрес. Место
учебы..
Поступил 5. 02. 2000.
Диагноз при поступлении. Инфекционный
вирусный гепатит.
Жалобы.
На момент курации жалоб не предъявляет.
На момент поступления больной
предъявлял жалобы на слабость недомогание снижение аппетита, Диффузные боли по
всему животу, желтую окраску кожных покровов, коричневую мочу, светлый кал. При
осмотре общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение
активное. Пониженного питания. Кожные покровы и склеры умеренно иктеричные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Сердечные тоны ясные, звучные,
ритмичные. Пульс слабого наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык
покрыт беловатым налетом. Живот мягкий умеренно болезненный в левых отделах.
Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Край плотно-эластичный,
малоболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Моча темная. Стул светлый.
Анамнез заболевания.
Около
двух недель назад до поступления в стационар стал ощущать слабость,
недомогание, снижение аппетита, тошноту.
Приблизительно 10 дней стал отмечать потемнение мочи и светлую окраску
кала. За 3 деня до появления желтухи обнаружил сыпь по всему телу в виде
«красненьких точечек», умеренные боли по
всему животу. В день появления желтухи состояние не улучшилось. Вызванный
участковый терапевт в экстренном порядке направил больного в инфекционное
отделение 1-й городской клинической больницы с диагнозом инфекционный вирусный
гепатит.
Анамнез жизни.
Тумский
Дмитрий родился доношенным в срок. Роды протекали без осложнений. Рос и
развивался нормально, не отставая от сверстников. Учится в 9 классе кохомской
вечерней школы. Проживает с матерью в однокомнатной квартире. Доход низкий.
Питание неудовлетворительное. Переболел ветряной оспой и свинкой. Другие
заболевания отрицает. Курит, употребляет
алкоголь. Переливание крови отрицает. Аллергии нет. Наследственность не
отягощена.
Эпидемиологический анамнез.
Контакта с инфекционными больными в
течение последних 1,5 месяца не было. Ранее гепатитом А не болел.
Осенью прошлого года в местной
поликлинике брали кровь из пальца по линии РВК. За 2 мес. до начала заболевания
была выполнена татуировка.
Настоящее состояние.
Состояние
больного на момент курации удовлетворительное. Положение активное. Сознание
ясное. Конституция нормостеническая. Рост 159 см вес 57 кг. Температура тела
36,4 С. Кожные покровы умеренно иктеричные, влажные, с нормальным тургором,
теплая на ощупь. Эластичность кожи не снижена.
Подкожно-жировая
клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на
передней поверхности брюшной стенки 1,5 см. Ногти на руках правильной формы,
гладкие, розовые.
Костно-мышечная
система. Деформаций опорно-двигательного аппарата нет. Патологических изменений
головы и лица не выявлено. Развитие мышечной системы удовлетворительное и
соответствует возрасту. При пальпации мышц болезненности не выявлено. Сила мышц
на верхних и нижних конечностях соответствует 4 баллам. Конфигурация суставов
не изменена. Подвижность не нарушена.
Сердечно-сосудистая
система. Пульс 72 удара в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальная стенка эластичная.
Пульс определяется в точках проекции височной, общей сонной, подключичной,
лучевой, брюшной аорты, бедренной, задней большеберцовой, лодыжечной и тыльной
подошвенной. АД 120/80 мм. рт. ст. На верхних конечностях с обеих сторон. При
пальпации верхушечный толчок определяется в 5-м межреберии на 1,5 см кнаружи от
среднеключичной линии, ограниченный, резистентный. Болезненности в
перикардиальной области не выявлено. Границы относительной сердечной тупости:
правая – в 4-м м/реберии на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая –
совпадает с верхушечным толчком в 5-м межреберии на 1,5 см снаружи от
срединно-ключичной линии, верхняя 3-е м/реберье по окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Аускультативно тоны приглушены.
Шума трения перикарда не выслушивается. Пульсации крупных вен нет.
Грудная
клетка цилиндрической формы, участвует в дыхании. Дыхание через нос свободное,
умеренной глубины, ритмичное с частотой 20 в минуту. Брюшной тип дыхания. Голос
не нарушен. Голосовое дрожание в
симметричных участках грудной клетки одинаковое. При сравнительной перкуссии в
симметричных участках грудной клетки
ясный легочный звук. Поля Кернига
с обеих сторон 4 см. Границы легких:
Правое
легкое Левое легкое
Окологрудинная 6 м/реб.
Срединно-ключичная 6 м/реб.
Передняя подмышечная 7 ребро. 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Ост.
отр. 12 гр поз.
Подвижность легочного края 4 см. При
аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание.
Проба Штанге 50 сек. Генче 25 сек.
Органы
пищеварения. Аппетит умеренный. Тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки нет. Слизистая
рта, языка, десен влажная. Язык покрыт белым налетом. Имеются кариозные зубы.
Зев чистый. Миндалины не увеличены. Глотание свободное. При перкуссии живота
наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости не обнаружено. При
пальпации живота напряжения брюшной стенки, а также расхождения прямых мышц
живота не выявлено. Болезненности и опухолевидных образований нет. Сигмовидная
кишка пальпируется в левой паховой области, гладкая, эластичная,
безболезненная, с окружающими тканями не спаяна, диаметром 3 см, урчание не
определяется. Пальпируется большая кривизна желудка в эпигастральной области в
виде мягкого эластического валика, практически безболезненного. Слепая кишка в
правой паховой области, мягкая эластической консистенции, безболезненная,
размером 4 см, поверхность гладкая. Пальпируется нижний край печени,
локализующийся в эпигастральной области,
выступающий из-под реберной дуги на 1,5 см. Край закругленный, плотной
консистенции, малоболезненный.
Перкуторно определены размеры печени: по срединно-ключичной линии 8 см,
передней срединной 7 см, по левой реберной дуге 7 см. Признаков портальной
гипертензии: асцит, расширение вен на передней брюшной стеке. Селезенка не
увеличена. Аускультативно выявляется перистальтический шум через каждые 90-100
сек. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сосудистый шум и шум трения
брюшины отсутствуют. Стул со слов больного ежедневный, нормальной консистенции
и окраски.
Мочевыделительная
система. Жалоб со стороны мочевыделительной системы нет. При осмотре поясничной
области патологических изменений не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не
пальпируются. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное, свободное. Диурез 1,5 литра в сутки
приблизительно. Моча светло-желтая. Приблизительное количество дневных и ночных
моче испусканий 3-4 : 0-1.
Органы
кроветворения и иммунитета. Миндалины не увеличены, слегка, гиперемированые,
рыхлые. Лимфатические узлы пальпируются: подчелюстные, подмышечные, паховые не
увеличены, безболезненны, эластической консистенции, не спаяны с окружающими
тканями. Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры: длина по 10 ребру 6 см,
поперечник 5 см.
Эндокринная
система. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Предварительный диагноз.
На
основании эпид. анамнеза: отсутствие контакта с больными гепатитом в течение
последних 1,5 мес, а также отрицания заболевания гепатитом в прошлом. Взятие
крови из пальца 3 мес. назад, выполнение
татуировки около 2-х мес. назад.
По
анамнезу заболевания. Появление симптомов интоксикации: слабости, недомогания.
Явлений диспепсии: снижения аппетита, тошноты, болей по всему живот низкой
интенсивности. Потемнение цвета мочи и посветление стула за 7-10 дней, а так же
появления мелкоточечной сыпи на теле за 3 дня до желтухи, которая в свою очередь не принесла облегчения
больному.
Клиническое
обследование показало: умеренное окрашивание кожи, слизистых, склер в желтый
цвет. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см.
Исчезновение
симптомов интоксикации к 5-му дню нахождения в стационаре.
Диагноз.
Вирусный гепатит (предположительно В), легкое течение.
Дополнительные методы исследования.
1.
Б/Х крови от 7.2.2000. Билирубин общ. 75,4,
Билирубин прямой 53,8, сулемовая проба 1,84, тимоловая 6
Заключение: увеличение общего
преимущественно за счет прямого билирубина отражает синдром цитолиза.
Происходит коньюгация и выход ПБ в кровь, а не в желчные протоки т к гепатоцит
нарушен. Повышение тимоловой пробы говорит о диспротеинемии и нарушении белок
синтетической функции печени.
2.
Исследование RW
от 8.2.2000. результат отрицательный.
3.
РНГА от 8.2.2000. выделен HBs
Ag.
4.
Исследование мочи от 8.2.2000. Цвет желтый. Реакция нейтральная. Мутная. У.В.
1023. Белок 0,132. Сахар отсутствует. Уробилин +.
Заключение: протеинурия как следствие
токсического действия на паренхиму почек. Мутная в связи с нахождением белка.
Уробилин отражает синдром цитолиза в результате чего, всосавшийся из кишечника
в кровь уробилин не трансформируется в печени до перолов и диперолов, и
выводится почками окрашивая мочу в темный цвет.
5.
Б/Х от 11.2.2000. Билирубин общ.
68,2, Билирубин прямой 44,8, сулемовая
проба 1,82. Мочевина 2,5 ммоль/л. АлЛТ 8,0.
Заключение: оценивая в динамике можно
придти к выводу, что синдром цитолиза сохраняется (уровень билирубина и АлЛТ
выше нормы), однако состояние больного нормализуется.
Клинический диагноз.
Вирусный гепатит В, легкое течение, HBs Ag (+). Желтушная форма.
Дневник.
15.2.2000.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные
покровы, слизистые, склеры, умеренно иктеричные. Дыхание свободное. Над всей
поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 20 в мин. Тоны
сердца ясные, ритмичные, пульс 72 удара в минуту одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен. Живот при
пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Селезенка не палбпируется. Симптом покалачивания отрицательный. Стул со слов
больного регулярный обычной окраски. Моча желтая.
Лечение:
постельный режим, стол №5.
16.2.2000.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные
покровы, слизистые, склеры, умеренно иктеричные. Дыхание свободное. Над всей
поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны
сердца ясные, ритмичные, пульс 68 удара в минуту одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Язык
обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Симптом покалачивания
отрицательный. Стул со слов больного регулярный обычной окраски. Моча желтая.
17.2.2000.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные
покровы, слизистые, склеры, умеренно иктеричные. Дыхание свободное. Над всей
поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны
сердца ясные, ритмичные, пульс 66 удара в минуту одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен. Живот при
пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Селезенка не пальпируется. Симптом покалачивания отрицательный. Стул со слов
больного регулярный обычной окраски. Моча желтая.
Лечение:
постельный режим, стол №5.
18.2.2000.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные
покровы, слизистые, склеры, умеренно иктеричные. Периферические лимфатические
узлы не увеличены.Дыхание свободное. Над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 66 удара
в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Язык обложен. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Симптом
покалачивания отрицательный. Стул со слов больного регулярный обычной окраски.
Моча желтая.
Лечение:
постельный режим, стол №5.
Лечение.
Режим постельный. Исключает нагрузку на
печень.
Диета стол №5. Исключает: тугоплавкие жиры,
экстрактивные вещества, острые, копчёные, пряные продукты так как они
способствуют повышенной продукции желчи, которая в условиях цитолиза
гепатоцитов будет выходить в кровь и усугублять интоксикацию и течение
заболевания. Исключение цитрусовых необходимо для снижения их аллергизирующего
влияния.
Дезинтоксикационная
терапия. Раствор глюкозы 5%-1200 мл в/в с 7 по 9.2.2000. Разбавление
токсических веществ в крови. Легкод усвояемый углевод повышающий энергообмен
организма. Раствор Рингера 400 мл В/в. Разбавление токсических веществ в крови.
Нормализация водно-солевого обмена.
Эпикриз.
Больной 16 лет в экстренном порядке
поступил в 1-ю гор. Клиническую больницу
7.2.2000. с диагнозом вирусный гепатит. Больной предъявляет жалобы на слабость,
недомогание, тошноту, желтую окраску кожных покровов, мелкоточечную сыпь,
темную мочу, светлый стул, диффузные боли во всех отделах живота. Обнаружен HBs Ag.
В стационаре больной получает лечение:
постельный режим, стол №5, раствор глюкозы 5% в/в, раствор Рингера.
На фоне проводимого лечения состояние
больного улучшилось
Прогноз благоприятный.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
| 
