Диагноз: распространенный, частично экс-судативный псориаз: точечный, кап-левидный, монетовидный, бляшечный. Прогрессирующая стадия. Смешанная сезонность.
Паспортная часть 1. ФИО: 2. Возраст: 67 лет 3. Домашний адрес: 4. Образование: средне-специальное 5. Не работает 6. Не женат 7. Дата поступления: Жалобы на момент курации На распространенные высыпания на коже всей поверхности тела, незначительный зуд, усиливающийся ночью, шелушение кожи.
История настоящего заболевания. Считает себя больным около 10 лет с 1993 года. Нача-ло заболевания связывает с перенесенным стрессом (сгорел дом). Первоначально высыпания локализовались на локтях. Обратился к дерматовенерологу по месту жительства. Был поставлен диагноз: псориаз. Лечился амбулаторно. На фоне проводимого лечения наблюдалось незначительное улучшение.
Обострения заболевания ежегодные, в весенний период. В 2000г. высыпания распространились на весь кожный по-кров. Находился на стационарном лечении в РОККВД. На фо-не проводимой терапии высыпания исчезли. Осенью 2003 г. – обострение заболевания. Было назначено лечение: дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, витамноте-рапия, местное лечение, физиотерапия. Последнее ухудшение – с ноября 2004 года: появились мелкие высыпания на коже конечностей. Направлен на стационарное лечение в РОККВД.
История жизни больного. Родился в г. Рязани. В умственном и физическом раз-витии от сверстников не отставал. Образование средне-специальное. В настоящее время не работает. Пенсионер. Вдовец. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: геморрой, поясничный ос-теохондроз, хронический гастрит, колит, ОРВИ, ангина. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез: без особенностей. Вредные привычки: Не курит. Алкоголем (со слов боль-ного) не злоупотребляет.
Настоящее состояние Общее состояние удовлетворительное, положение актив-ное, сознание ясное. Нормостенического телосложения. t=36,7°С. Кожа вне очагов поражения нормального цвета, влажности, тургор снижен. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без па-тологии. Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД – 17 в минуту. При аускультации в лег-ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердесно-сосудистая система. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС – 72 в минуту. АД – 130/90 мм.рт.ст. Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Состояние полости рта нормальное, минда-лины и зев не изменены. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме. Мочевыделительная система. Мочеиспускание 3-4 раза в день, свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Ожирения не отмеча-ется. Тремор рук и ног отсутствует. Щитовидная железа: паль-паторно железа не увеличена, консистенция эластичная, безбо-лезненная, поверхность гладкая. Нервная система и органы чувств: Больной правильно ори-ентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное. Считает себя спокойным, урав-новешенным. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Общая работоспособность снижена. Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая. Специальный статус. Высыпания локализуются на коже волосистой части го-ловы, туловища, рук и ног, симметричные, полиморфные, очагово-сливного характера. Первичные морфологические элементы: в местах указан-ной локализации имеются папулы размером от булавочной головки, мелкой горошины до бляшек размерами от 2*2,5 до 4*6 см. Цвет элементов ярко-розовый, очертания у мелких элементов округлы, у бляшек неправильные. Степень ин-фильтрации умеренная. На поверхности папул имеются мел-кие, белесоватые, плотно прилегающие к поверхности кожи чешуйки. Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) по-ложительная, вызывается легко. Вторичные элементы: гипопигментированные пятна - диаметром 2-3 см, с четкими границами, округлых очерта-ний, светло-бежевого цвета. Предварительный диагноз. Распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный, каплеввидный, монетовидный, бляшечный. Про-грессирующая стадия. Смешанная сезонность. План обследования больного. 1. Анализ крови общий. 2. Анализ мочи общий. 3. Реакция Вассермана. 4. Иммуноферментный анализ. 5. Биохимия крови: общий белок, глюкоза, билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, холестерин, β-липопротеиды. 6. Консультация терапевта. Результаты лабораторных и специальных методов исследования 15.12.04 Общий анализ крови: Эритроциты 4,4•1012/л, Hb 147 г/л, лейкоциты 10,2•109/л, эозинофилы 2%, сегмен-тоядерные 75%, лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 11 мм/ч. 15.12.04 Биохимический анализ крови: глюкоза 2,5 ммоль/л; АлАТ 46 Е/л; АсАТ 45,1 Е/л; β-липопротеиды 54Е; общий белок 68,8. 15.12.04 Общий анализ мочи: удельный вес 1015 г/л; белки – 0; цвет светло-желтый; эпителиальные клетки еди-ничные, соли (оксолаты) – незначит. 15.12.04 Реакция Вассермана – отрицательная Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз псориаза необходимо проводить с: 1. Псориазиформным папулезным сифилидом. Сифилитические папулы имеют медно-красный цвет, полушаровидную форму, плот-ную консистенцию. Кроме того, они сочетаются с другими про-явлениями вторичного периода сифилиса, включая положительные серологические реакции. Решающее значение имеет обнаружение бледной трепонемы. 2. Красным плоским лишаем. Клиническая картина характе-ризуется появлением на коже сгибательных поверхностей конеч-ностей, тыла кистей, груди, живота, передней поверхности го-леней зудящих мелких (2—5 мм) плоских блестящих папул розо-вато-фиолетового цвета полигональных очертаний с точечным вдавлением в центре. В дальнейшем размер некоторых папул по-степенно увеличивается, на их поверхности появляется сете-видный белесоватый рисунок, особенно четко проявляющийся при смазывании высыпаний растительным маслом. При прогрессирова-нии заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная изоморфная реакция Кебнера). На от-дельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более, имеющие шеро-ховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек посте-пенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасы-вании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи ин-тенсивно-коричневого цвета. Отсутствует псориатическая триа-да.
Окончательный клинический диагноз. На основании Жадоб больного: на распространенные высыпания по всему телу, незначительный зуд, шелушение кожи. Анамнеза заболевания: начало заболевания связывает с перенесенным стрессом. Лечится по поводу псориаза с 1993г. Ежегодное весенне-летнее обострение. С 2003 г. прогрессирование заболевания (распространение высыпаний по всей поверхности тела. Специального статуса: высыпания локализуются на коже волосистой части головы, туловища, рук и ног, симметрич-ные, полиморфные, очагово-сливного характера. Первичные морфологические элементы: папулы, чешуйки. Вторичные морфологические элементы: гипопигментированные пятна С учетом дифференциальной диагностики
можно поставить окончательный диагноз: Основное заболевание: распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный, каплевидный, монетовид-ный, бляшечный. Прогрессирующая стадия. Смешанная сезон-ность. Лечение 1 Диета. Запрещается прием алкоголя, рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров и углеводов, а также разгрузочная диетотерапия, особенно в прогрессирующей стадии. 2. Медикаментозная терапия А) Детоксикационная терапия: Гемодез – 400 мл в/в капельно 1 раз в день Б) Десенсибилизирующая терапия Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10,0 D.t.d. № 10 S.Вводить в/в медл по 10 мл 1 раз в день # Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30 D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день В) Витаминотерапия Rp: Caps. «Aevitum» №60 D.S. Принимать внутрь по 1 капсуле 2 раза в день. Д) Местное лечение: Мазь «Дипросалек» (бетаметазон+салициловая к-та), Серносалициловая мазь (серы осажденной 5 г, кисло-ты салициловой 5г, вазелина медицинского 100г) Сернодегтевая мазь. 3. Физиотерапия: ПУВА - терапия Дневник 25.12.04: Жалобы на наличие распространенных высыпа-ний, незначитльеный зуд. Общее состояние удовлетвори-тельное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболез-ненный. Кожа вне очага поражения не изменена. Папулы стали бледнее, диаметр их уменьшился, уменьшилась ин-фильтрация, вокруг мелких элементов – псевдодистрофиче-ский ободок Воронова. Назначенное лечение больной пере-носит хорошо. 27.12.04: Жалобы на наличие распространенных высыпа-ний, незначитльеный зуд. Общее состояние удовлетвори-тельное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболез-ненный. Кожа вне очага поражения не изменена. Клиниче-ская картина дерматоза без динамики. Назначенное лечение больной переносит хорошо. Эпикриз Гурин Алексей Витальевич, 67 лет, находится на стацио-нарном лечении в 1 отделении РОККВД с 14 декабря 2004 года с диагнозом: распространенный, частично экссудативный псо-риаз: точечный, каплеввидный, монетовидный, бляшечный. Прогрессирующая стадия. Смешанная сезонность. Проведенное обследование: общий анализ крови, общий ана-лиз мочи, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АсАТ, АлАТ, β-липопротеиды), анализ крови на RW, ИФА. За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: гемодез 400,0 мл в/в 1 раз в день в течение 3 дней, глюконат кальция 10% - 10,0 в/в 1 раз в день, аэвит по 1 капсуле 2 раза в день; наружно местно: серно-салициловая мазь, мазь «дипросалик», сернодегтевая мазь. На фоне проводимого лечения папулы стали бледнее, диаметр их уменьшился, уменьшилась инфильтрация, вокруг мелких элементов – псевдодистрофический ободок Воронова. Назначенное лечение больной переносит хорошо. Рекомендовано продолжить терапию с последующим санаторно-курортным лечением.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
|