История болезни, кожвен, истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок. - История болезни по кожно венерическим заболеваниям - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:58 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по кожно венерическим заболеваниям

История болезни, кожвен, истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок.
16.10.2009, 18:48
Паспортная часть
1. ФИО: 
2. Возраст: 51 год
3. Место жительства: г. Рязань
4. Образование: среднее
5. Профессия: 
6. Место работы: 
7. Семейное положение: женат
8. Дата поступления: 

Жалобы на момент курации

На наличие высыпаний на коже спины, голеней, кистей рук, предплечьях. На зуд постоянного характера средней интенсивности в местах высыпаний. На нарушения сна из-за зуда.

История заболевания
считает себя больным около 3 месяцев. Первоначально высыпания появились на коже стоп (подошвах), сопровождались зудом умеренной интенсивности. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микоз стоп. Проводилось лечение противогрибковыми препаратами (кремы, мази – какие не помнит). На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, зуд уменьшился. После злоупотребления алкоголем в начале октября 2004 года появились высыпания на коже сначала левой, затем и правой голени и бедрах. Обратился в поликлинику РОККВД. Поставлен диагноз: истинная экзема. Находился на амбулаторном лечении. Получал глюконат кальция, эролин, полифепан, целестодерм (мазь 2 р/д). После погрешности в диете появились высыпания на коже спины. 1.11.04 был направлен в первое отделение РОККВД на стационарное лечение.

История жизни

Больной родился в г. Рязани 2-м по счету ребенком. Возраст родителей на момент рождения больного: мать – 28 лет, отец – 30 лет; здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 8 лет. Закончил 8 классов. Работает электрослесарем на ОАО РМУ «Центрэлектромонтаж». Профвредностей не отмечает. Женат. Бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: Курит по 1,5 пачки в день. Алкогольными напитками (со слов больного) не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: Грипп, ОРВИ, детские инфекции.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, напитки, косметику, одежду и т.д. отсутствуют.
Наследственность: Не отягощена.
Status praesens objectivus
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Астенического телосложения. Рост – 172 см.; вес – 63 кг. Кожные покровы вне очагов поражения телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см, овальной формы; подключичные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см., овальной формы; бедренные лимфоузлы размерами 1,5 на 1 см, овальной формы. Пальпируемые лимфоузлы эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Костно-мышечная система: без видимой патологии.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки астеническая, симметричная. Надчревный угол 800. Дыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 17/мин. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 74 уд/мин. Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Десна: не изменены. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Пальпаторно живот мягкий, безболезненный.
Визуальное выбухание печени и желчного пузыря отсутствует. Перкуторно нижний край печени выступает на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпаторно край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Болезненность в точке Кера отсутствует.
Стул ежедневный, 1 рад в день.
Мочевыделительная система
Дизурические расстройства отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Жалобы отсутствуют. Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует.
Щитовидная железа: При пальпации железа не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная. Поверхность гладкая.
Нервная система и органы чувств
Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное. Считает себя спокойным, уравновешенным. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Общая работоспособность снижена. Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая.
Объективные данные: Дерматографизм белый, нестойкий. Устойчивость в позе Ромберга удовлетворительная.
Специальный статус
Высыпания локализуются на коже голеней, спины, груди, очагово-сливного характера, полиморфные, несимметричные.
Первичные морфологические элементы: в местах указанной локализации на фоне бордово-синюшной эритемы неправильных очертаний с четкими границами, обнаружены полушаровидные папулы размерами от 0,30,3 см до 0,50,5 см, округлых очертаний, с четкими границами, розового цвета.
Вторичные морфологические элементы: эрозии диаметром до 0,5 см, неправильных очертаний с розовым блестящим дном без отделяемого, большое количество толстых желтовато-белых корок, плотно прилегающих к поверхности кожи. По периферии очагов на голенях – бахромка отслоившегося эпидермиса.
Предварительный диагноз
Истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок.
План обследования больного
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. RW
4. ИФА на антитела к ВИЧ и австралийский антиген.
5. Исследование кала на яйца глист
6. Биохимический анализ крови на глюкозу, печеночные пробы (билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочную фосфатазу), общий белок и фракции, СРБ, холестерин, мочевину, креатинин, остаточный азот, количество тромбоцитов.
Инструментальные исследования:
1. Обзорная рентгенография грудной клетки.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови (2.11.04).
Эритроциты – 4,51012/л
Hb - 150 г/л
Лейкоциты – 7,1109/л
эозинофилы - 7%
палочкоядерные - 1%
сегментоядерные - 47%
Лимфоциты - 38%
Моноциты - 7%
CОЭ - 15 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (2.11.04).
Глюкоза – 4,5 ммоль/л
Общий белок - 81 г/л
АсАТ – 54,3
АлАТ – 41,1
Билирубин общ. – 9,0 мкмоль/л
Мочевина – 5,0 ммоль/л
Креатинин – 61,1
3. Анализ мочи (2.11.04).
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1020
Белок - 0 г/л
Сахар – 0
Уробилин ----
Желч. пигменты ----
Лейкоциты - 5-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. - 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский - 1-4 в поле зрения


Дифференциальный диагноз
Истинную экзему, прежде всего, необходимо дифференцировать от других видов экземы. Отличительные черты микробной экземы:
1. Микробная экзема развивается вокруг инфицированных ран, любых проявлений пиодермии, трофических язв, ожогов, укусов насекомых.
2. Асимметричность очага поражения
3. По периферии очага поражения имеется бахромка отслоившегося эпидермиса, связанная с наличием фликтены.
4. Очаг экземы всегда покрыт толстыми слоистыми корками желтовато-бурого цвета.
5. При снятии корок обнажается сплошная эрозированая мокнущая поверхность.
6. По периферии очага поражения на здоровой коже имеются пиодермические отсевы в виде фолликулитов или остеофолликулитов.
7. Имеются аллергические высыпания вдали от основного очага высыпания.
Для истинной экземы характерно:
1. Истинный и ложный полиморфизм.
2. Распространенность процесса.
3. Очаги не имеют четкости границ, правильных очертаний.

Окончательный клинический диагноз
1. На основании жалоб больного: на наличие высыпаний на коже спины, голеней, кистей рук, предплечьях. На зуд постоянного характера средней интенсивности в местах высыпаний.
2. На основании данных анамнеза заболевания: Живцов И.С. считает себя больным около 3 месяцев. Первоначально высыпания появились на коже стоп (подошвах), сопровождались зудом умеренной интенсивности. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микоз стоп. Проводилось лечение противогрибковыми препаратами. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, зуд уменьшился. После злоупотребления алкоголем в начале октября 2004 года появились высыпания на коже сначала левой, затем и правой голени и бедрах. Находился на амбулаторном лечении с диагнозом: истинная экзема. Получал глюконат кальция, эролин, полифепан, целестодерм (мазь 2 р/д). После погрешности в диете появились высыпания на коже спины.
3. На основании клинической картины заболевания: Высыпания локализуются на коже голеней, спины, груди, очагово-сливного характера, полиморфные, несимметричные. Первичные морфологические элементы: в местах указанной локализации на фоне бордово-синюшной эритемы с четкими границами, неправильными очертаниями, представлены полушаровидные папулы размерами от 0,30,3 см до 0,50,5 см, округлых очертаний, с четкими границами, розового цвета. Вторичные морфологические элементы: эрозии диаметром до 0,5 см, неправильных очертаний с розовым блестящим дном без отделяемого, большое количество толстых желтовато-белых корок, плотно прилегающих к поверхности кожи. По периферии очагов на голенях – бахромка отслоившегося эпидермиса.
4. С учетом дифференциальной диагностики

можно поставить следующий окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание: истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок.

Лечение

1. Режим: максимальное оберегание кожи от воздействия внешних раздражителей; запрещаются мытье (при необходимости кожу очищают ватными тампонами, смоченными растительным маслом), стирка, уборка помещений с применением моющих средств, а также использование белья из синтетических и шерстяных тканей. Для предупреждения гнойничковых осложнений необходимо коротко стричь ногти и смазывать околоногтевые складки водным раствором бриллиантового зеленого. Рекомендуются частая смена нательного и постельного белья, периодическое кварцевание помещений. По мере стихания процесса режим смягчается, однако постоянно следует избегать грубого мытья кожи; разрешается теплая ванна (первое время без мыла), кожу осушают промокательными движениями, полотенце должно быть мягким. Даже после излечения не рекомендуется в целях закаливания пользоваться холодным или контрастным душем с последующим растиранием грубым полотенцем.
2. Диета: гипоаллергенную диету в период активных клинических проявлений и в течение полугода после излечения. Запрещаются острые, копченые и соленые продукты, алкогольные напитки, консервированная пища, цитрусовые, мед, кофе, шоколад, пряности, ароматная зелень; ограничивают сладости. Полезны разгрузочные дни и кратковременное голодание.
3. Медикаментозное лечение:
#
Rp: Sol. Unithioli 5% - 5.0
D.t.d N10
S. Вводить в/м по 5мл 1 раз в день в течение 10 дней
#
Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10 N10
D.S. Принимать внутрь по 10 мл после еды 1 раз в день в течение 10 дней
#
Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30
D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день (утром и вечером)
#
Энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в день.
#
Унитиол – комплексонообразователь, используется для связи антигенов в крови и желудочно-кишечном тракте.
Глюконат кальция используют как гипосенсибилизирующее средство, средство, понижающее проницаемость сосудов.
Тавегил – антигистаминный препарат.
Энтеросгель – адсорбент, обладает детоксикационной функцией, используется для связи антигенов и токсинов в желудочно-кишечном тракте.
Мазь целестодерм – противовоспалительное действие.
Дневник
3.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза - без динамики. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

6.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза – несколько уменьшено шелушение. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

10.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза – несколько уменьшено шелушение. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

Этапный эпикриз
Живцов Иван Сергеевич поступил для стационарного лечения в 1 отделении РОККВД 1 ноября 2004 года с диагнозом: основное заболевание: истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок.
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови (2.11.04): эритроциты – 4,51012/л; Hb - 150 г/л; лейкоциты – 7,1109/л: эозинофилы - 7%; палочкоядерные - 1%; сегментоядерные - 47%; Лимфоциты - 38%; Моноциты - 7%; CОЭ - 15 мм/ч;
2. Биохимический анализ крови (2.11.04): глюкоза – 4,5 ммоль/л; Общий белок - 81 г/л; АсАТ – 54,3; АлАТ – 41,1; Билирубин общ. – 9,0 мкмоль/л; Мочевина – 5,0 ммоль/л; Креатинин – 61,1;
3. Анализ мочи (2.11.04): цвет - светло-желтый; прозрачная; реакция – кислая; уд. вес – 1020; белок - 0 г/л; сахар – 0; лейкоциты - 5-8 в поле зрения; эритроциты свеж. - 0-1 в поле зрения; эпителий плоский - 1-4 в поле зрения.
За время нахождения в стационаре получил следующее лечение:
1. Внутримышечно: унитиол 5% 5,0 №10; глюконат кальция 10% - 10,0 №10
2. Внутрь: энтеросгель по 1 ст. л. 3 раза в день; тавегил по 1 таб 2 раза в день
3. Местно: Мазь целестодерм тонким слоем 2 раза в день.
На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось, уменьшилось шелушение высыпаний, уменьшился зуд в области высыпаний.
Рекомендовано продолжить назначенное лечение.

Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по кожно венерическим заболеваниям | Добавил: RZNmed | Теги: стадия эритемы, история болезни, корок., папул, истинная экзема, кожвен, Эрозий
Просмотров: 17147 | Загрузок: 0 | Рейтинг: 1.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru