Паспортная часть 1. ФИО: 2. Возраст: 51 год 3. Место жительства: г. Рязань 4. Образование: среднее 5. Профессия: 6. Место работы: 7. Семейное положение: женат 8. Дата поступления:
Жалобы на момент курации
На наличие высыпаний на коже спины, голеней, кистей рук, предплечьях. На зуд постоянного характера средней интенсивности в местах высыпаний. На нарушения сна из-за зуда.
История заболевания считает себя больным около 3 месяцев. Первоначально высыпания появились на коже стоп (подошвах), сопровождались зудом умеренной интенсивности. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микоз стоп. Проводилось лечение противогрибковыми препаратами (кремы, мази – какие не помнит). На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, зуд уменьшился. После злоупотребления алкоголем в начале октября 2004 года появились высыпания на коже сначала левой, затем и правой голени и бедрах. Обратился в поликлинику РОККВД. Поставлен диагноз: истинная экзема. Находился на амбулаторном лечении. Получал глюконат кальция, эролин, полифепан, целестодерм (мазь 2 р/д). После погрешности в диете появились высыпания на коже спины. 1.11.04 был направлен в первое отделение РОККВД на стационарное лечение.
История жизни
Больной родился в г. Рязани 2-м по счету ребенком. Возраст родителей на момент рождения больного: мать – 28 лет, отец – 30 лет; здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 8 лет. Закончил 8 классов. Работает электрослесарем на ОАО РМУ «Центрэлектромонтаж». Профвредностей не отмечает. Женат. Бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: Курит по 1,5 пачки в день. Алкогольными напитками (со слов больного) не злоупотребляет. Перенесенные заболевания: Грипп, ОРВИ, детские инфекции. Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, напитки, косметику, одежду и т.д. отсутствуют. Наследственность: Не отягощена. Status praesens objectivus Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Астенического телосложения. Рост – 172 см.; вес – 63 кг. Кожные покровы вне очагов поражения телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см, овальной формы; подключичные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см., овальной формы; бедренные лимфоузлы размерами 1,5 на 1 см, овальной формы. Пальпируемые лимфоузлы эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена. Костно-мышечная система: без видимой патологии. Система органов дыхания Форма грудной клетки астеническая, симметричная. Надчревный угол 800. Дыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 17/мин. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 74 уд/мин. Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст. Система органов пищеварения Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Десна: не изменены. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Визуальное выбухание печени и желчного пузыря отсутствует. Перкуторно нижний край печени выступает на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпаторно край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Болезненность в точке Кера отсутствует. Стул ежедневный, 1 рад в день. Мочевыделительная система Дизурические расстройства отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система Жалобы отсутствуют. Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует. Щитовидная железа: При пальпации железа не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная. Поверхность гладкая. Нервная система и органы чувств Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное. Считает себя спокойным, уравновешенным. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Общая работоспособность снижена. Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая. Объективные данные: Дерматографизм белый, нестойкий. Устойчивость в позе Ромберга удовлетворительная. Специальный статус Высыпания локализуются на коже голеней, спины, груди, очагово-сливного характера, полиморфные, несимметричные. Первичные морфологические элементы: в местах указанной локализации на фоне бордово-синюшной эритемы неправильных очертаний с четкими границами, обнаружены полушаровидные папулы размерами от 0,30,3 см до 0,50,5 см, округлых очертаний, с четкими границами, розового цвета. Вторичные морфологические элементы: эрозии диаметром до 0,5 см, неправильных очертаний с розовым блестящим дном без отделяемого, большое количество толстых желтовато-белых корок, плотно прилегающих к поверхности кожи. По периферии очагов на голенях – бахромка отслоившегося эпидермиса. Предварительный диагноз Истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок. План обследования больного Лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. RW 4. ИФА на антитела к ВИЧ и австралийский антиген. 5. Исследование кала на яйца глист 6. Биохимический анализ крови на глюкозу, печеночные пробы (билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочную фосфатазу), общий белок и фракции, СРБ, холестерин, мочевину, креатинин, остаточный азот, количество тромбоцитов. Инструментальные исследования: 1. Обзорная рентгенография грудной клетки. Результаты лабораторных и специальных методов исследования Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови (2.11.04). Эритроциты – 4,51012/л Hb - 150 г/л Лейкоциты – 7,1109/л эозинофилы - 7% палочкоядерные - 1% сегментоядерные - 47% Лимфоциты - 38% Моноциты - 7% CОЭ - 15 мм/ч 2. Биохимический анализ крови (2.11.04). Глюкоза – 4,5 ммоль/л Общий белок - 81 г/л АсАТ – 54,3 АлАТ – 41,1 Билирубин общ. – 9,0 мкмоль/л Мочевина – 5,0 ммоль/л Креатинин – 61,1 3. Анализ мочи (2.11.04). Цвет - светло-желтый Прозрачная Реакция - кислая Уд. вес - 1020 Белок - 0 г/л Сахар – 0 Уробилин ---- Желч. пигменты ---- Лейкоциты - 5-8 в поле зрения Эритроциты свеж. - 0-1 в поле зрения Эпителий плоский - 1-4 в поле зрения
Дифференциальный диагноз Истинную экзему, прежде всего, необходимо дифференцировать от других видов экземы. Отличительные черты микробной экземы: 1. Микробная экзема развивается вокруг инфицированных ран, любых проявлений пиодермии, трофических язв, ожогов, укусов насекомых. 2. Асимметричность очага поражения 3. По периферии очага поражения имеется бахромка отслоившегося эпидермиса, связанная с наличием фликтены. 4. Очаг экземы всегда покрыт толстыми слоистыми корками желтовато-бурого цвета. 5. При снятии корок обнажается сплошная эрозированая мокнущая поверхность. 6. По периферии очага поражения на здоровой коже имеются пиодермические отсевы в виде фолликулитов или остеофолликулитов. 7. Имеются аллергические высыпания вдали от основного очага высыпания. Для истинной экземы характерно: 1. Истинный и ложный полиморфизм. 2. Распространенность процесса. 3. Очаги не имеют четкости границ, правильных очертаний.
Окончательный клинический диагноз 1. На основании жалоб больного: на наличие высыпаний на коже спины, голеней, кистей рук, предплечьях. На зуд постоянного характера средней интенсивности в местах высыпаний. 2. На основании данных анамнеза заболевания: Живцов И.С. считает себя больным около 3 месяцев. Первоначально высыпания появились на коже стоп (подошвах), сопровождались зудом умеренной интенсивности. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микоз стоп. Проводилось лечение противогрибковыми препаратами. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, зуд уменьшился. После злоупотребления алкоголем в начале октября 2004 года появились высыпания на коже сначала левой, затем и правой голени и бедрах. Находился на амбулаторном лечении с диагнозом: истинная экзема. Получал глюконат кальция, эролин, полифепан, целестодерм (мазь 2 р/д). После погрешности в диете появились высыпания на коже спины. 3. На основании клинической картины заболевания: Высыпания локализуются на коже голеней, спины, груди, очагово-сливного характера, полиморфные, несимметричные. Первичные морфологические элементы: в местах указанной локализации на фоне бордово-синюшной эритемы с четкими границами, неправильными очертаниями, представлены полушаровидные папулы размерами от 0,30,3 см до 0,50,5 см, округлых очертаний, с четкими границами, розового цвета. Вторичные морфологические элементы: эрозии диаметром до 0,5 см, неправильных очертаний с розовым блестящим дном без отделяемого, большое количество толстых желтовато-белых корок, плотно прилегающих к поверхности кожи. По периферии очагов на голенях – бахромка отслоившегося эпидермиса. 4. С учетом дифференциальной диагностики
можно поставить следующий окончательный клинический диагноз: Основное заболевание: истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок. Лечение 1. Режим: максимальное оберегание кожи от воздействия внешних раздражителей; запрещаются мытье (при необходимости кожу очищают ватными тампонами, смоченными растительным маслом), стирка, уборка помещений с применением моющих средств, а также использование белья из синтетических и шерстяных тканей. Для предупреждения гнойничковых осложнений необходимо коротко стричь ногти и смазывать околоногтевые складки водным раствором бриллиантового зеленого. Рекомендуются частая смена нательного и постельного белья, периодическое кварцевание помещений. По мере стихания процесса режим смягчается, однако постоянно следует избегать грубого мытья кожи; разрешается теплая ванна (первое время без мыла), кожу осушают промокательными движениями, полотенце должно быть мягким. Даже после излечения не рекомендуется в целях закаливания пользоваться холодным или контрастным душем с последующим растиранием грубым полотенцем. 2. Диета: гипоаллергенную диету в период активных клинических проявлений и в течение полугода после излечения. Запрещаются острые, копченые и соленые продукты, алкогольные напитки, консервированная пища, цитрусовые, мед, кофе, шоколад, пряности, ароматная зелень; ограничивают сладости. Полезны разгрузочные дни и кратковременное голодание. 3. Медикаментозное лечение: # Rp: Sol. Unithioli 5% - 5.0 D.t.d N10 S. Вводить в/м по 5мл 1 раз в день в течение 10 дней # Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10 N10 D.S. Принимать внутрь по 10 мл после еды 1 раз в день в течение 10 дней # Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30 D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день (утром и вечером) # Энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в день. # Унитиол – комплексонообразователь, используется для связи антигенов в крови и желудочно-кишечном тракте. Глюконат кальция используют как гипосенсибилизирующее средство, средство, понижающее проницаемость сосудов. Тавегил – антигистаминный препарат. Энтеросгель – адсорбент, обладает детоксикационной функцией, используется для связи антигенов и токсинов в желудочно-кишечном тракте. Мазь целестодерм – противовоспалительное действие. Дневник 3.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза - без динамики. Назначенное лечение больной переносит хорошо.
6.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза – несколько уменьшено шелушение. Назначенное лечение больной переносит хорошо.
10.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза – несколько уменьшено шелушение. Назначенное лечение больной переносит хорошо.
Этапный эпикриз Живцов Иван Сергеевич поступил для стационарного лечения в 1 отделении РОККВД 1 ноября 2004 года с диагнозом: основное заболевание: истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок. Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови (2.11.04): эритроциты – 4,51012/л; Hb - 150 г/л; лейкоциты – 7,1109/л: эозинофилы - 7%; палочкоядерные - 1%; сегментоядерные - 47%; Лимфоциты - 38%; Моноциты - 7%; CОЭ - 15 мм/ч; 2. Биохимический анализ крови (2.11.04): глюкоза – 4,5 ммоль/л; Общий белок - 81 г/л; АсАТ – 54,3; АлАТ – 41,1; Билирубин общ. – 9,0 мкмоль/л; Мочевина – 5,0 ммоль/л; Креатинин – 61,1; 3. Анализ мочи (2.11.04): цвет - светло-желтый; прозрачная; реакция – кислая; уд. вес – 1020; белок - 0 г/л; сахар – 0; лейкоциты - 5-8 в поле зрения; эритроциты свеж. - 0-1 в поле зрения; эпителий плоский - 1-4 в поле зрения. За время нахождения в стационаре получил следующее лечение: 1. Внутримышечно: унитиол 5% 5,0 №10; глюконат кальция 10% - 10,0 №10 2. Внутрь: энтеросгель по 1 ст. л. 3 раза в день; тавегил по 1 таб 2 раза в день 3. Местно: Мазь целестодерм тонким слоем 2 раза в день. На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось, уменьшилось шелушение высыпаний, уменьшился зуд в области высыпаний. Рекомендовано продолжить назначенное лечение.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
|