История беременности - История болезни по акушерству и гинекологии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:55 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по акушерству и гинекологии

История беременности
[ Скачать с сервера (133.9Kb) ] 22.12.2009, 20:04
История беременности

Пациентка: Устиненко Елена Михайловна

Диагноз: Беременность 40 недель.
Продольное положение плода, головное предлежание,
вторая позиция, передний вид.
Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени.
Вторичная ФПН, стадия компенсации.
Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.

Паспортная часть

ФИО: Устиненко Елена Михайловна
Возраст: 25 лет.
Место работы: МОУ Гимназия № 27
Специальность: Педагог
Домашний адрес: 
Дата поступления: 
Дата курации:
Заключительный диагноз: Беременность 40 недель.
Продольное положение плода, головное предлежание,
вторая позиция, передний вид.
Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени.
Вторичная ФПН, стадия компенсации.
Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.

Жалобы



На момент поступления: жалоб не предъявляет.
На момент курации: жалоб не предъявляет.

Anamnesis vitae

Родилась в 1982 г. в Алтайском крае, (весом 3,1 кг). Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, закончила БГПУ. Работа по профессии. В 22 года вышла замуж. Наследственность(в том числе и по многоплодию): не отягощена.
Простудными заболеваниями болеет очень редко. Болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 2002 г. поставили диагноз: хронический гастрит. Гинекологический анамнез не отягощён. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён, лекарственной непереносимости нет.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)- отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез


А) Менструальная функция: Менструации с 13 лет, безболезненные. Ритмичность менструальных циклов нарушена. Периодичность 28-35 дней. Продолжительность - 5 дней. Выделения умеренные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Первый день последней менструации -
21 .06.06 г.
В) Половая функция: Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В 22 года вышла замуж, муж здоров. Предохранялась гормональными таблетками, потом использовали презервативы.
С) Детородная функция: данная беременность первая, желанная.
Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.
Е) Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

Течение настоящей беременности до начала курации

1. Начало последней менструации - 21 июня 2006 г., конец – 25 июня 2006 г.
2. Первое шевеление плода - 1 ноября.
3. Дата первой явки в женскую консультацию - конец августа(8 недель).
4. Посещение женской консультации: до 20 нед. беременности – 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30 нед. – 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. – 1 раз в 10 дней.
5. Течение первого триместра беременности: со слов женщины, в первые 3 месяца отмечала тошноту и рвоту не более 3-х раз, в первой половине дня. Лечение не проводилось.
6. Течение второго триместра беременности: со слов женщины, была анемия, лечение: диетотерапия, витамины В 1 ,В 6 , В 12 , фолиевая кислота. Также отмечала наличие запоров.
7. Течение третьего триместра беременности: со слов беременной, с 38 недель гестоз лёгкой степени.
8. Особенности параклинических характеристик фетоплацентарного комплекса: при УЗИ (со слов женщины) внутриутробной патологии плода не обнаружено.
9. Группа крови пациентки II Rh +
Группа крови мужа II Rh +
10. Дата предоставления отпуска по беременности: 17 января 2007 г.

Объективное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное.
2. Пульс – 70 уд/мин, АД – 105/60 мм рт. ст. на обеих руках, ЧД – 16 в мин., Т – 36,70С.
3. Рост – 152 см, Вес тела – 61,5 кг(47 кг – до беременности). Телосложение правильное.
4. Кожные покровы, слизистые нормальной окраски, нормальной влажности. Тургор, эластичность кожи соответствуют возрасту. Положительная проба кольца.
5. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая.
6. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16/мин.
7. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание нормальное 4-5 раз в день, 2 раза ночью, безболезненное, свободное. Стул в норме.

Специальное акушерское исследование


1. Форма живота продольно/овоидная.
2. Окружность живота – 98 см.
3. Высота стояния дна матки над лоном – 39 см.
4. Distanta spinarum – 26 см; Distanta cristarum – 30 см; Distanta trochanterica – 32 см; Conjugata externa – 22 см. Ромб Михаэлиса ровный, продольная ось равна 11 см. Индекс Соловьёва – 14 см.
5. Наружное акушерское исследование приёмами Леопольда/Левицкого: первым приёмом наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода – крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка, не баллатирует.
Вторым приёмом Леопольда/Левицкого с правой стороны прощупывается спинка в виде равномерной площадки, с левой стороны – мелкие части в виде небольших выступов. Третьим приёмом Леопольда/Левицкого определяем предлежащую часть плода – в нижнем сегменте матки прощупываем головку в виде плотной округлой части, имеющей отчётливые контуры, также определяется баллотирование головки. Четвёртым приёмом Леопольда/Левицкого(является дополнением и продолжением третьего) определяем характер предлежащей части и уровень её стояния: ладони располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, в данном случае кисти рук сходятся – головка стоит большим сегментом во входе в малый таз.
6. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.
7. Предполагаемый вес плода:
• Метод Жордания: Р=ВДМ×ОЖ=39×98=3822 гр.
• Метод Ланковица: Р=(ОЖ+ВДМ+рост+вес матери) ×10=3505 гр.
Рост – 152 см, вес матери – 61,5 кг.

Дополнительные методы исследования

• Клинический анализ крови: исключение анемии, тромбоцитопении.
• Общий анализ мочи: на определения наличия белка.
• УЗИ: определение состояния плода, соответствие головки плода размерам таза матери; изменение структуры плаценты.
• ДМ: определение наличия гемодинамических нарушений.
• КТГ: исключение гипоксии плода.
• Окулист: определение состояния глазного дна.
• Терапевт: для уточнения наличия ЭГП и определения стадии(ремиссия или обострение).

Клинический диагноз и его обоснование

1. Диагноз:
Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание,
вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
2. Обоснование диагноза:
• Предполагаемый срок родов:
А) По дате последней менструации: к первому дню последней менструации(21 июня 2006 г.) прибавляем 280 дней(40 недель) – получаем предполагаемый срок родов – 29 марта 2007 г.
Б) По овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации(21 июля 2006 г.) отсчитываем назад 14 дней и к найденной дате(7 июля 2006 г.) прибавляем 273 дня(39 недель). Следовательно, предполагаемый срок родов – 7 апреля 2007 г.
В) По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода(1 ноября) прибавляем 5 акушерских месяцев и получаем предполагаемый срок родов – 29 марта 2007 г.
• При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к. над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция - спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид - спинка обращена кпереди.
• Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой:

Симптомы Баллы
Отёки 0
Суточная протеинурия 0
САД мм рт.ст. 0
Состояние глазного дна (изменения) 0
Начало гестоза в неделях Беременности 1
Гипотрофия плода (ЗВУР) 0
Фоновые заболевания 1

Сумма баллов равна 2, следовательно – лёгкая степень гестоза.
• Вторичная ФПН, стадия компенсации: с 36 недель беременности начинается физиологическое «старение» плаценты.
• На основании анамнеза жизни – хронический гастрит в стадии ремиссии.

План ведения и прогноз родов

План ведения родов:
1. Ведение родов через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов.
2. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов.
3. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.
4. В родах контроль за продвижением головки по родовым путям матери.
Прогноз родов:
1 период:
1) профилактика и своевременная диагностика аномалий родовой деятельности – синестрол 20000 ЕД в/м, 2 раза ч/з 2 часа, глюкоза, витамин С.
2) влагалищное исследование 1 раз в 4 часа, подсчёт схваток, оценка сердцебиения плода 1 раз в час.
11 период:
1) следить за родовой деятельностью и за продвижением головки по родовым путям матери, влагалищное исследование ч/з 30 минут.
2) аускультация после каждой потуги.
3) профилактика гипоксии плода.
4) в момент врезывания головки в/в струйно ввести 1 мл окситоцина.
111 период:
1) выжидательная тактика.
2) после рождения плода отвести мочу катетером.
3) выделение и ревизия последа.
4) ревизия родовых путей.
5) холод на живот на 2 часа.

Прогноз родов

Для матери: в отношении репрдуктивной, менструальной, половой функции, работоспособности и жизни – прогноз благоприятный.
Для плода: прогноз благоприятный.

Лечение гестоза

• Освобождение от всех нагрузок.
• Нормализация сна.
• Ограничение соли.
• Правильное питание(мясо, молочные продукты, больше жидкости и т.д.)
• Физиотерапия.
• 40 % глюкоза 200,0
• Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в капельно, 1 раз в сутки(5 дней)
• Экстракт валерианы по 2 таб. 3 раза в день.

Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и в последующем

1. В течение 6-и недель после родов воздержаться от половой жизни.
2. С 6 – 8-й недели после родов применение ВМК.

3. Экслютон – гестогенный контрацептив.

Естественные физиологические методы контрацепции - календарный, температурный, шеечный методы и прерванный половой акт.


Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по акушерству и гинекологии | Добавил: RZNmed | Теги: история беременности, история родов
Просмотров: 44874 | Загрузок: 1507 | Рейтинг: 2.4/5
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru