Диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии.
Паспортная часть
ФИО: Устиненко Елена Михайловна Возраст: 25 лет. Место работы: МОУ Гимназия № 27 Специальность: Педагог Домашний адрес: Дата поступления: Дата курации: Заключительный диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии. Жалобы
На момент поступления: жалоб не предъявляет. На момент курации: жалоб не предъявляет.
Anamnesis vitae
Родилась в 1982 г. в Алтайском крае, (весом 3,1 кг). Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, закончила БГПУ. Работа по профессии. В 22 года вышла замуж. Наследственность(в том числе и по многоплодию): не отягощена. Простудными заболеваниями болеет очень редко. Болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 2002 г. поставили диагноз: хронический гастрит. Гинекологический анамнез не отягощён. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён, лекарственной непереносимости нет. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)- отрицает. Акушерско-гинекологический анамнез
А) Менструальная функция: Менструации с 13 лет, безболезненные. Ритмичность менструальных циклов нарушена. Периодичность 28-35 дней. Продолжительность - 5 дней. Выделения умеренные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Первый день последней менструации - 21 .06.06 г. В) Половая функция: Половая жизнь с 20 лет, регулярная. В 22 года вышла замуж, муж здоров. Предохранялась гормональными таблетками, потом использовали презервативы. С) Детородная функция: данная беременность первая, желанная. Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Е) Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.
Течение настоящей беременности до начала курации
1. Начало последней менструации - 21 июня 2006 г., конец – 25 июня 2006 г. 2. Первое шевеление плода - 1 ноября. 3. Дата первой явки в женскую консультацию - конец августа(8 недель). 4. Посещение женской консультации: до 20 нед. беременности – 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30 нед. – 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. – 1 раз в 10 дней. 5. Течение первого триместра беременности: со слов женщины, в первые 3 месяца отмечала тошноту и рвоту не более 3-х раз, в первой половине дня. Лечение не проводилось. 6. Течение второго триместра беременности: со слов женщины, была анемия, лечение: диетотерапия, витамины В 1 ,В 6 , В 12 , фолиевая кислота. Также отмечала наличие запоров. 7. Течение третьего триместра беременности: со слов беременной, с 38 недель гестоз лёгкой степени. 8. Особенности параклинических характеристик фетоплацентарного комплекса: при УЗИ (со слов женщины) внутриутробной патологии плода не обнаружено. 9. Группа крови пациентки II Rh + Группа крови мужа II Rh + 10. Дата предоставления отпуска по беременности: 17 января 2007 г.
Объективное исследование
1. Общее состояние удовлетворительное. 2. Пульс – 70 уд/мин, АД – 105/60 мм рт. ст. на обеих руках, ЧД – 16 в мин., Т – 36,70С. 3. Рост – 152 см, Вес тела – 61,5 кг(47 кг – до беременности). Телосложение правильное. 4. Кожные покровы, слизистые нормальной окраски, нормальной влажности. Тургор, эластичность кожи соответствуют возрасту. Положительная проба кольца. 5. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. 6. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16/мин. 7. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*7см. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание нормальное 4-5 раз в день, 2 раза ночью, безболезненное, свободное. Стул в норме. Специальное акушерское исследование
1. Форма живота продольно/овоидная. 2. Окружность живота – 98 см. 3. Высота стояния дна матки над лоном – 39 см. 4. Distanta spinarum – 26 см; Distanta cristarum – 30 см; Distanta trochanterica – 32 см; Conjugata externa – 22 см. Ромб Михаэлиса ровный, продольная ось равна 11 см. Индекс Соловьёва – 14 см. 5. Наружное акушерское исследование приёмами Леопольда/Левицкого: первым приёмом наружного акушерского исследования в дне матки определяется тазовый конец плода – крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка, не баллатирует. Вторым приёмом Леопольда/Левицкого с правой стороны прощупывается спинка в виде равномерной площадки, с левой стороны – мелкие части в виде небольших выступов. Третьим приёмом Леопольда/Левицкого определяем предлежащую часть плода – в нижнем сегменте матки прощупываем головку в виде плотной округлой части, имеющей отчётливые контуры, также определяется баллотирование головки. Четвёртым приёмом Леопольда/Левицкого(является дополнением и продолжением третьего) определяем характер предлежащей части и уровень её стояния: ладони располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, в данном случае кисти рук сходятся – головка стоит большим сегментом во входе в малый таз. 6. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка. 7. Предполагаемый вес плода: • Метод Жордания: Р=ВДМ×ОЖ=39×98=3822 гр. • Метод Ланковица: Р=(ОЖ+ВДМ+рост+вес матери) ×10=3505 гр. Рост – 152 см, вес матери – 61,5 кг.
Дополнительные методы исследования
• Клинический анализ крови: исключение анемии, тромбоцитопении. • Общий анализ мочи: на определения наличия белка. • УЗИ: определение состояния плода, соответствие головки плода размерам таза матери; изменение структуры плаценты. • ДМ: определение наличия гемодинамических нарушений. • КТГ: исключение гипоксии плода. • Окулист: определение состояния глазного дна. • Терапевт: для уточнения наличия ЭГП и определения стадии(ремиссия или обострение).
Клинический диагноз и его обоснование
1. Диагноз: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Гестоз второй половины беременности, лёгкой степени. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Экстрагенитальные заболевания: хронический гастрит в стадии ремиссии. 2. Обоснование диагноза: • Предполагаемый срок родов: А) По дате последней менструации: к первому дню последней менструации(21 июня 2006 г.) прибавляем 280 дней(40 недель) – получаем предполагаемый срок родов – 29 марта 2007 г. Б) По овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации(21 июля 2006 г.) отсчитываем назад 14 дней и к найденной дате(7 июля 2006 г.) прибавляем 273 дня(39 недель). Следовательно, предполагаемый срок родов – 7 апреля 2007 г. В) По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода(1 ноября) прибавляем 5 акушерских месяцев и получаем предполагаемый срок родов – 29 марта 2007 г. • При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к. над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция - спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид - спинка обращена кпереди. • Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой:
Симптомы Баллы Отёки 0 Суточная протеинурия 0 САД мм рт.ст. 0 Состояние глазного дна (изменения) 0 Начало гестоза в неделях Беременности 1 Гипотрофия плода (ЗВУР) 0 Фоновые заболевания 1
Сумма баллов равна 2, следовательно – лёгкая степень гестоза. • Вторичная ФПН, стадия компенсации: с 36 недель беременности начинается физиологическое «старение» плаценты. • На основании анамнеза жизни – хронический гастрит в стадии ремиссии.
План ведения и прогноз родов
План ведения родов: 1. Ведение родов через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов. 2. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов. 3. Профилактика внутриутробной гипоксии плода. 4. В родах контроль за продвижением головки по родовым путям матери. Прогноз родов: 1 период: 1) профилактика и своевременная диагностика аномалий родовой деятельности – синестрол 20000 ЕД в/м, 2 раза ч/з 2 часа, глюкоза, витамин С. 2) влагалищное исследование 1 раз в 4 часа, подсчёт схваток, оценка сердцебиения плода 1 раз в час. 11 период: 1) следить за родовой деятельностью и за продвижением головки по родовым путям матери, влагалищное исследование ч/з 30 минут. 2) аускультация после каждой потуги. 3) профилактика гипоксии плода. 4) в момент врезывания головки в/в струйно ввести 1 мл окситоцина. 111 период: 1) выжидательная тактика. 2) после рождения плода отвести мочу катетером. 3) выделение и ревизия последа. 4) ревизия родовых путей. 5) холод на живот на 2 часа.
Прогноз родов
Для матери: в отношении репрдуктивной, менструальной, половой функции, работоспособности и жизни – прогноз благоприятный. Для плода: прогноз благоприятный.
Лечение гестоза
• Освобождение от всех нагрузок. • Нормализация сна. • Ограничение соли. • Правильное питание(мясо, молочные продукты, больше жидкости и т.д.) • Физиотерапия. • 40 % глюкоза 200,0 • Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в капельно, 1 раз в сутки(5 дней) • Экстракт валерианы по 2 таб. 3 раза в день.
Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и в последующем
1. В течение 6-и недель после родов воздержаться от половой жизни. 2. С 6 – 8-й недели после родов применение ВМК.
