История родов Диагноз: беременность 1, 40недель, роды 1 (продольное положение плода, первая позиция, передний вид затылочного вставления) - История болезни по акушерству и гинекологии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:55 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по акушерству и гинекологии

История родов Диагноз: беременность 1, 40недель, роды 1 (продольное положение плода, первая позиция, передний вид затылочного вставления)
[ Скачать с сервера (87.0Kb) ] 19.10.2009, 00:20
Рязанский государственный университет имени академика И. П. Павлова

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой: В.Г. Чикин
Преподаватель: А.В. Новикова

История родов
ХХХ

Куратор: студентка 4 курса
лечебного ф-та Х группы
ХХХ

Рязань 2000г.

Паспортная часть.

1. ХХХ
2. 27 лет
3. Воспитатель
4. Дет.сад №9
5. Рязань, ХХХ
6. Поступила в род. зал 14. 12.2000 в 18.50

Жалобы при поступлении

При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся 14.12.2000 в 18.00. Воды целы.

Анамнез

Общий: родилась по счету 2 ребенком. Масса тела при ро-ждении 3400. Особенностей внутриутробного развития не было. Наследственность не отягощена. До 1,5 лет находилась на грудном вскармливании. В детском и подростковом возрасте росла и разви-валась нормально. Условия труда и быта нормальные. Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, неоднократно ОРВИ, грипп, киста нижней челюсти (операция в 2005г.). Кровь не переливалась, гормонами не лечилась. Аллергический анамнез не отягощен.
Специальный: 1. Менструации начались с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл составляет 26 дней, регулярный, без-болезненный, умеренного количества. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Последняя нормальная менст-руация с 3. 03. 2007 по 8. 03 2007г.
2. Половая жизнь с 20 лет. Брак 1 по счету, зарегистрирован. Способы контрацепции: презерватив. Мужу 28 лет. Здоров.
3. Гинекологический анамнез не отягощен.
4. Беременность 1 по счету, роды 1.
5. Течение настоящей беременности:
a) Дата последней менструации
b) В 8 недель беременная предъявляла жалобы на кашель, t – нормальная;
c) Дата первого шевеления 31 июля
d) В 26 недель находилась на стационарном лечении с Ds – угроза прерывания беременности.(с 7 сентября по 14 сентября)
e) Впервые обратилась в женскую консультацию 13 апреля, где был поставлен диагноз: беременность 4 недели. Жен-скую консультацию посещала регулярно - в первую половину беременности 1 раз в месяц, с 20 по 30 недели- 1 раз в 2 недели, с 30 недели- 1 раз в неделю. Дата предоставления дородового отпуска 19.10. 2007г.
f) Прибавка массы тела за беременность 13кг.

Объективное исследование.
1. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Нормостенический тип телосло-жения. Рост 172 см, вес 83,1 кг. Температура тела 36,5. Мо-лочные железы умеренно нагрубевшие, соски чистые. Пери-ферические отеки отсутствуют.
2. Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована правильно. Адекватно отвечает на поставленные вопросы. Менингеальные симптомы отсутствуют. ЧМН без патологии. Сухожильные рефлексы живые, S= D. Зоны кожной гипере-стезии не выявлены.
3. При аускультации сердца выслушивается правильный дву-членный ритм, тоны сердца ясные. ЧСС 78 в минуту. АД на правой руке и левой руке одинаковое, равное 110/70 мм.рт.ст.
4. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипов нет.
5. Язык влажный, розовый. Тошноты, рвоты нет. Аппетит со-хранен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
6. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Специальное обследование.
1. Наружное акушерское обследование:
- Живот увеличен, овоидной формы. Наибольший диаметр овоида совпадает с продольной осью туловища. Окруж-ность живота 101 см, высота стояния дна матки над уровнем лона 36см. Расстояние от лона до мечевидного отростка 41 см.
- Положение плода продольное(situs longitudinalis), первая позиция(position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.
- Сердцебиение плода ясное, ритмичное 141 ударов в ми-нуту, выслушивается слева ниже пупка.
- Наружные размеры таза:
o distantia spinarum 26 см
o distantia cristarum 29 см
o distantia trochanterica 35 см
o conjugata externa 20 см
o Индекс Соловьева 16 см.
o Ромб Михаелиса
o 11*10 см
o угол наклона таза 600
o величина лонного угла 950
o высота лона 4 см

- Характер родовой деятельности- схватки через 10-15 ми-нут по 15-20 секунд умеренной силы, слабо болезненны.
- Открытие шейки матки по Щатц - Унтербергеру- 1 попе-речный палец
- Предполагаемая масса плода:
Формула Стройкова: 3640 г.
- Предпологаемый срок родов
по последней менструации- 10.12.07 г.
по первому шевелению- 18.12.07 г.
по первой явке в женскую консультацию- 14.12.07 г.
по дате предоставления дородового отпуска- 28.12.07 г.

2. Влагалищное исследование(14.12.2007г): наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел, оболочки умеренно плотные, количество передних вод достаточное. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.
Верхний край лобкового симфиза, мыс крестца, безымянная линия таза достижимы, емкость таза достаточная.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см

Диагноз: беременность 1, 40недель, роды 1 (продольное положение плода, первая позиция, передний вид затылочного вставления)

План ведения родов.
Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (27 лет), незначительные осложнения во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, дос-таточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3500-3600) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.

Дальнейшее течение и ведение родов.

Во время первого периода родов необходимо наблюдать за общим состоянием женщины (общее самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД), за развитием родовой деятельности (по частоте и длительности схваток, по раскрытию шейки матки по Шатц-Унтербергеру), выслушивать сердцебиение плода, следить за излитием околоплодных вод.
14.12.2007 18:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 8 минут по 10 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 81 ударов в минуту. АД на правой и левой руке -110/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Открытие по Шатц-Унтербергеру на 1 поперечный палец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 141 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, пропускает 1 поперечный палец. Околоплодные воды целы. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременность 1, 40неделя, роды 1, первый период родов.
19:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части жи-вота через 5-7 минут по 20секунд. Состояние роженицы удовлетво-рительное. Пульс 82 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 2 поперечных пальца. Сердцебие-ние плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 2 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая пози-ция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.
20:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части жи-вота через 6 минут по 25секунд. Состояние роженицы удовлетвори-тельное. Пульс 79 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-110/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 4 поперечных пальца. Сердцебие-ние плода ясное, ритмичное, ЧСС 144 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 4 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая пози-ция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.
21:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части жи-вота через 5-6 минут по 30секунд. Состояние роженицы удовлетво-рительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки на 5 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 5 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.
22:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части жи-вота через 5 минут по 30-35 секунд. Состояние роженицы удовле-творительное. Пульс 78 ударов в минуту. АД на правой и левой ру-ке-120/80 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки на 6 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 6 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.
23:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через каждые 3 минуты по 30-35 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 83 ударов в минуту. АД слева и справа- 120/70 мм.рт.ст. Го-ловной боли нет, зрение ясное. Открытие шейки матки 6 см. Серд-цебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открыта на 6 см. Плодный пузырь цел - амниотомия - излилось умеренное количество светлых вод. Определяется головка стреловидным швом в поперечном размере. Ведущая точка-малый родничок. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть- головка, прижата ко входу в ма-лый таз. Емкость таза удовлетворительная. Диагноз: беременность 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов, амниотомия.
Во втором периоде родов необходимо также следить за об-щим состоянием женщины, за характером схваток и потуг, за про-движением головки, за сердцебиением плода, оказывать акушерское пособие по рождению плода.
23.20. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на сильные боли в нижнем отделе живота и в промежности во время схваток. Головной боли нет, зрение ясное. Схватки носят потужной характер, потуги через 2-3 минуты по 50 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода в период между потугами ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, выслушивается над лоном.
23:27. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сильные боли внизу живота и промежности во время потуг. Головной боли нет, зрение ясное. Схватки носят потужной характер, потуги через 1-2 минуты по 60 секунд. Головка плода прорезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 ударов в минуту, выслушивается над лоном.
23.35. В правильном биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик массой 3600г, ростом 54 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см. Закричал сразу после пережатия пуповины. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
В третьем периоде родов необходимо произвести катетериза-цию мочевого пузыря, наблюдать за визуальными признаками от-деления последа, следить за выделением отделившегося последа, оценивать общее состояние женщины (самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД).
Произведена катетеризация мочевого пузыря, получено при-мерно 150 мл светло-желтой мочи.
Через 5 минут появились признаки отделения последа и по-след выделился самостоятельно по Шультце. Послед целый, со всеми дольками и оболочками, пуповина длинной 60 см.
При осмотре родового канала в зеркалах шейка матки, сли-зистая влагалища и его стенки не повреждены. Промежность цела.
Общая кровопотеря в родах 200 мл. АД одинаковое на обеих руках-110/70 мм.рт.ст. Пульс 89 ударов в минуту. Температура тела 36,80С.

Первичная обработка новорожденного.
Произведено обтирание новорожденного стерильной пелен-кой, стерильным отсосом удалена слизь из носа и рта ребенка. Пу-повина отсечена на расстоянии 10 см от пупочного кольца. На ос-нование пуповины в 0,5 см от пупочного кольца положена стериль-ная металлическая скоба Роговина, остаток пуповины отсечен на расстоянии 2 см, поверхность среза пуповины обработана раствором перманганата калия.
Произведена профилактика офтальмобленорреи путем зака-пывания в конъюнктивальный мешок каждого глаза по 1-2 капли 30% натриевой соли альбуцида.
Произведены измерения ребенка: рост 54 см, вес 3600г

Продолжительность родов по периодам.
Продолжительность родов – 5ч 40 мин.
I. период 5ч.
II. период 35 мин.
III. период 5 мин.

Окончательный диагноз.
Беременность первая, срок - 40 недель, роды первые, головное предлежание, первая позиция, передний вид, беременность протекала с набольшим осложнением (угроза прерывания беременности при сроке 20 недель), роды протекали без осложнений, акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Ребенок родился при пра-вильном биомеханизме родов, в переднем виде затылочного встав-ления – живой, доношенный мальчик, массой 3600 г, ростом 54см, окружность головки 36см, грудки 35см, закричал сразу после пере-жатия пуповины, по шкале Ангар 7/8 баллов.

Биомеханизм данных родов.
Передний вид затылочного предлежания. Головка вставляется в плоскость входа в таз в состоянии сгибания стриловидным швом в поперечном или слегка косом размере, ведущей точкой является малый родничок. В таком состоянии головка опускается до узкой части полости таза, где завершает свой поворот затылком кпереди. При этом под лоно подходит подзатылочная ямка. Образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки и ее рождение. Вторая точка фиксации – верхняя треть верхнего плечика. Происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

Течение и ведение послеродового периода.
15.12.2007 г. Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетвори-тельное, пульс 78 уд/мин., АД 110/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молозиво, на сосках нет трещин, живот мягкий, матка на 15 см выше лобка, плотная, немного болезненная, мочеиспускание не нарушено, выделения кровяные в умеренном количестве, стул в норме.
18.12.2007 г. Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетвори-тельное, пульс 77 уд/мин., АД 120/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молоко, живот мягкий, матка на 9 см выше лобка, плотная, без-болезненная мочеиспускание не нарушено, выделения кровянистые в умеренном количестве, стул в норме.
20.12.2007 г. Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетвори-тельное, пульс 76 уд/мин., АД 110/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молоко, живот мягкий, матка на 5 см выше лобка, плотная, без болезненная мочеиспускание не нарушено, выделения серозно-субкровичные в умеренном количестве, стул в норме.

Эпикриз родов.
Родильница Иванова Татьяна Николаевна 27 лет, поступила 14.12.2007 г. в 18:30 в родильное отделение 4 род.дома с жалоба-ми на схваткообразные боли внизу живота. На основании данных наружного акушерского исследования (головное предлежание, первая позиция, передний вид, головка предлежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; поставлен следующий клинический диагноз:
Беременность, 40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Роды вели через естественные родовые пути, с профилактикой кровотеченияи гипоксии плода. Родился мальчик 3600г. 54 см, по шкале Ангар 7/8 баллов.

Рекомендации по гигиене послеродового периода.
Родильница в послеродовой период должна строго соблюдать пра-вила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Постельное белье меняют каждые 2-3 дня. Питание кормящей женщины должно быть калорийным, сбалансированным, с включе-нием витаминов и микроэлементов.

Рецептура.

1. Стимуляция родовой деятельности
Rp: Oxytocini
Pro inject. 1 ml (5 ED)
D.t.d. №1
S. Вводить внутривенно капельно,
разведя в 400 мл.5% глюкозы,
при слабости родовой деятельности.

2. Магнезиальная терапия по Бровкину
Для ослабления потуг назначают в/в 10% раствора сернокислого магния и токолитические препараты.

3. Рецепты:
• Седативное
Rp.: Tab. Diazepami 0,005 №10
D.S. по 1 таб. 2 р/д
• Гипотензивное
Rp.: Clophelini 0,01%
pro inject 1 ml
D.t.d. №5
S. Вводить по 1 мл. в/в медленно,
предварительно растворив в 10 мл.
изотонического раствора Na Cl
• Диуретик
Rр.: Tab.Furasemidi 0,04 № 50
D.S.по 1 таб/д

• Сокращающие матку средства
Rp.: Metylergobrevin

• Гормональный препарат
Rp.:

• Антимикробный
Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. № 5 in flac.
S. в/м 3р/д по 1,0, р-в в 1мл -3мл физ р-ра

• Противоанемичный препарат
Rp.:Tab."Sorbifer-durules"№ 50
D.S. по 1 т. 2р. утр. и веч. за 30 мин. до еды.

• Витамины
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 1 мл в/в

дополнительная информация на на сайте гинекологии и акушерства
Ещё истории болезни


рассказать друзьям
Категория: История болезни по акушерству и гинекологии | Добавил: Acid-Burn | Теги: беременность, история родов
Просмотров: 38209 | Загрузок: 1510 | Рейтинг: 5.0/2
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru