Шизоаффетивное расстройство. Депрессивный синдром. - История болезни по психиатрии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни - anamnesis morbi
Суббота, 10.12.2016, 07:54 | RSS | Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
История болезни
Главная
Меню сайта
спонсоры
Категории
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
История болезни по педиатрии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
Поиск
медицинский сериал
Рекомендуем
История болезни без категории
История болезни по акушерству и гинекологии
история родов, история беременности
История болезни по инфекционные заболевания
История болезни по кожно венерическим заболеваниям
История болезни кожно венерическим заболеваниям
История болезни по офтальмологии
История болезни по онкологии
История болезни по психиатрии
психиатрия, псих болезни
История болезни по педиатрии
История болезни по педиатрии, детской хирургии
История болезни по стоматологии
История болезни по проф болезням
профессиональные болезни
История болезни по терапии
История болезни по травматологии и ортопедии
История болезни по урологии
История болезни по урологии
История болезни по хирургии
История болезни по хирургии, факультетской хирургии, торакальной, госпитальной, общей
опрос
Вы пишите историю болезни
Всего ответов: 2550

медицинский сайт для абитуриентов, студентов, врачей. ВУЗы, Медицинские учреждения.

сериалы про врачей смотреть онлайн все сезоны

сайт студентов РязГМУ официальный

...
Добавь в закладки
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0

Главная » Файлы » История болезни по психиатрии

Шизоаффетивное расстройство. Депрессивный синдром.
[ Скачать с сервера (1.76Mb) ] 14.01.2010, 21:55
I. Паспортные данные.
ФИО
Возраст 29 лет
Домашний адрес: г
Профессия, место работы: .
Дата поступления: 4 августа 2003 г, повторно.

II. Жалобы:
На момент курации жалоб не предъявляет.
При поступлении жалобы на замкнутость, снижение настроения, бессонницу, снижение работоспособности, воздействие извне, приводящее к суицидальным мыслям.

III. Анамнез жизни со слов больного
Мать работает уборщицей в ПАТП. По характеру спокойная уравновешенная. Много внимания уделяла воспитанию детей. По словам больной, отношения с матерью хорошие, дружеские. Вредные привычки у матери отрицает.
Отец утонул, когда больной было 5 лет. По словам больной, злоупотреблял алкоголем, избивал мать и детей.
Брат 1971 года рождения. Уравновешенный, работает, имеет семью. Отношения с братом хорошие, дружеские, больная любит бывать у него в гостях.

По линии отца и матери лиц, страдающих психическими расстройствами, не было.
Возраст матери во время беременности 25 лет, соматических заболеваний не отмечает. Беременность вторая по счету, о течении беременности у матери не знает. Родилась недоношенной. Ходить и говорить стала соответственно возрасту. В детском коллективе вела себя дружелюбно, не выделялась, занималась различными видами спорта.
В детстве семья была полная. Главным воспитателем была мать. Дети воспитывались в строгости, со стороны матери физические наказания не применялись. Взаимоотношения с матерью были теплыми, дружескими. Отца помнит плохо.
Особенности воспитания.
Начало обучения с 7 лет, обучалась в массовой школе. В школе училась на удовлетворительно (объясняет это отсутствием интереса к учебе). Любимые предметы - пение и физкультура. Классы не дублировала. В коллективе была незаметной. Окончила 8 классов, затем обучалась в г. Шуя в ПТУ №15 на швею. После окончания работала на различных швейных предприятиях, последние 5 лет работает в фирме «Бежар» швеёй. Взаимоотношения на работе ровные, без конфликтов. Работа нравится.
Половое развитие.
Половое влечение в 17 лет. Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни в 18 лет, не в браке. До 1992 года жила в гражданском браке с молодым человеком, который плохо к ней относился, грубил, ни в чем ей не помогал, от него заразилась гонореей, получала лечение в 8 гор. больнице. С 1994 по 1998 год жила в гражданском браке, но отношения не сложились из-за измен сожителя. Сексуальных расстройств не отмечает. Беременностей 0, абортов 0, роды 0.
Социально-бытовые условия.
Проживает с матерью в 2-х комнатной квартире. Условия бытовые все. Материальный доход в месяц 2600 рублей. Отношения с матерью хорошие, дружеские.
Перенесенные заболевания: отмечает редкие простудные заболевания, ангину. Из венерических болезней отмечает гонорею. Сифилис, СПИД отрицает. В возрасте 24 лет была избита, получила черепно-мозговую травму, находилась на стационарном лечении в 4-й городской клинической больнице.
Вредные привычки: курит с 16 лет, алкоголь употребляет не чаще 1-го раза в 2 недели, были эпизоды сильного алкогольного опьянения.
Особенности характера: любит веселиться, бывать на дискотеках, бывает там с подругами и друзьями.

IV. Анамнез болезни со слов больной.
Считает себя больной с 18 лет, когда лечилась в 8-й городской клинической больнице по поводу гонореи. Во время нахождения в больнице молодой человек ее не навещал. Переживала, что его осудят за то, что он заразил ее гонореей, а его друзья будут ей мстить. Из-за этого снизилось настроение, была замкнутой, перестала общаться с соседями по палате, появились суицидальные мысли. Была госпитализирована в ОКПБ «Богородское». После лечения состояние улучшилось, настроение повысилось, суицидальные мысли исчезли. Вернулась к прежней работе.
Дальнейший анамнез больная сообщает неохотно, на вопросы отвечает избирательно.
В июле после выписки из больницы появилось ухудшение настроения, повысилась утомляемость, снизилась работоспособность, нарушился сон. Причиной данного состояния считает расставание со своим другом. Пыталась отвлечь себя работой, но работать не могла, так как «все в голове путалось». Пыталась отравиться тизерцином (выпила около 40 таблеток). Объясняет это тем, что «долго не спала, хотелось заснуть». О дальнейших событиях не помнит, вновь оказалась в ОКПБ «Богородское». Получает лечение. На вопрос о том, какие она получает препараты, говорит: «Я не знаю, я доверяю врачам».
Влияние болезни на жизнь пациента: больная отмечает, что стала меньше следить за собой («раньше аккуратно причесывалась, делала маникюр и педикюр»), стала «чувствовать по-другому», не может по-прежнему переживать, «стала все по-другому воспринимать». По словам больной, болезнь на отношения с родственниками и друзьями не повлияла. Отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость. Продуктивность снижена.
V. Анамнез жизни со слов матери.
Беременность вторая по счету. Родилась недоношенной. В детстве отставала от сверстников в развитии. Перенесенные заболевания: редкие простудные, ангина, черепно-мозговая травма. Из венерических заболеваний отмечает гонорею. В возрасте 24 лет была избита, получила черепно-мозговую травму, находилась на стационарном лечении в 4-й городской клинической больнице.
В школе училась плохо, классы не дублировала. Занималась в спортивных кружках, но быстро теряла к ним интерес. После окончания школы окончила швейное училище в городе Шуя. После его окончания работала на швейной фабрике, различных швейных предприятиях, последние 5 лет работает в фирме «Бежар».
Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. До 1992 года жила в гражданском браке с молодым человеком, который плохо к ней относился, грубил, ни в чем ей не помогал, от него заразилась гонореей, получала лечение в 8 гор. больнице. С 1994 по 1998 год жила в гражданском браке, но отношения не сложились из-за измен сожителя.
Социально-бытовые условия.
Проживает с матерью в 2-х комнатной квартире. Условия бытовые все. Отношения с матерью хорошие, дружеские.
Вредные привычки: курит с 16 лет, алкоголь употребляет не чаще 1-го раза в 2 недели, были эпизоды сильного алкогольного опьянения.
Особенности характера: любит гулять, бывать на дискотеках, бывает там с подругами и друзьями, книги не читает. Есть подруги. В 18-23 года часто меняла увлечения молодыми людьми.
VI. Анамнез болезни со слов матери.
Болеет с 18 лет, когда лечилась в 8-й городской клинической больнице по поводу гонореи. Во время нахождения в больнице молодой человек ее не навещал. Переживала, что его осудят за то, что он заразил ее гонореей, а его друзья будут ей мстить. Из-за этого снизилось настроение, была замкнутой, перестала общаться с соседями по палате, появились суицидальные мысли. Была госпитализирована в ОКПБ «Богородское». После лечения состояние улучшилось, настроение повысилось, суицидальные мысли исчезли. Вернулась к прежней работе.
После выписки диспансерное отделение не посещала, таблетки не принимала.
В 1994 году в Шуе была избита, после чего состояние изменялось: не пошла на работу, разорвала паспорт, ушла из дома и не возвращалась. Мать нашла больную на приеме в ДО. Была госпитализирована. После выписки вернулась к прежней работе.
Вновь ухудшение состояния в июне 2003 г. Связано с тем, что больная нерегулярно принимала лекарства, диспансерное отделение не посещала, была снята с учета. Больная стала раздражительной, вспыльчивой, многоречивой, не спала по ночам, бралась за различные дела, но не доводила их до конца, неадекватно смеялась. 18.06 самостоятельно обратилась в ДО, была госпитализирована. Выписана в удовлетворительном состоянии 29.07.03.
Последнее ухудшение с 30.07.2003. Дома ухудшилось настроение, появилась бессонница, усилилась утомляемость, нарушился сон. Работоспособность снизилась. Появились суицидальные мысли. Доставлена домой подругой до окончания рабочего дня. 1.08 не вышла на работу, была беспокойна, не понимала, что с ней происходит, появились суицидальные мысли. Металась к окну, пыталась повеситься на люстре, говорила, что «никогда не выйдет замуж, не родит детей». Мать, по возвращении домой, застала больную сонливой, флакон с тизерцином был почти пуст, после чего мать вызвала бригаду «скорой помощи». Больная была госпитализирована в 3-ю городскую больницу, где продолжала метаться, не спала. После оказания помощи была переведена в ОКПБ «Богородское».
VII. Выписки из медицинской документации.
Из медицинской документации известно, что впервые больная поступила из 8-й городской больницы, где находилась на лечении (с 19.09.1992) по поводу гонореи. Во время лечения молодой человек её не посещал, перестал с ней общаться. Переживала, что «молодого человека осудят за то, что она заразилась от него гонореей, а его друзья будут ей мстить». Из-за этого снизилось настроение, стала замкнутой, перестала общаться с соседями по палате, появились суицидальные мысли. Консультирована дежурным психиатром 8-й городской больницы, направлена на обследование и лечение в ОКПБ «Богородское». При поступлении больная контакту доступна не была, на вопросы не отвечала, была вялой. В палате лежала на спине, следила глазами за врачом, на вопросы реагировала слабыми мимическими реакциями. Инструкция выполняла избирательно: показывала язык, поворачивала руку. Сознание сужено. Расстройства восприятия выявлены не были.
Установлен диагноз: психогенная реакция? Проведено лечение: анафранил, реланиум. сонапакс, витамины В1, В6. После проведенного лечения состояние улучшилось, жалоб не было. Больная была приветлива, доброжелательна, настроение выровнялось, психотической симптоматики не было. Была выписана с закрытым больничным листом. Рекомендовано наблюдение в диспансерном отделении ОКПБ «Богородское».
Повторно поступила 6.01.1994. До поступления 1 декабря 1993 г. уезжала к подруге в 1. Шую, где была избита (закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение мозга), была попытка изнасилования, получала лечение в 4-й городской больнице. После лечения вернулась домой. 27 декабря состояние изменялось: не пошла на работу, разорвала паспорт, ушла из дома и не возвращалась. В течение недели настроение быстро менялось, больная не понимала, что с ней происходят, речь была разорванной. 6.01.1994 мать нашла больную на приеме в ДО, куда больная пришла «сдаваться». Была госпитализирована. При поступления больная была слезлива, просила ей помочь, иногда становилась грубой, непослушной. Речь в виде монолога, непоследовательна. О своих переживаниях толком сообщить не могла, психотравматическая ситуация в переживаниях не звучала. Отмечала путаницу мыслей. Настроение неустойчивое: была тревожна, плакала, задумчива, внезапно замолкала, что сменялось расторможенностью, многоречивостью. Высказывала идеи малоценности, особого отношения, называла себя волшебницей, резонерствовала. В отделении находилась с 6.01 1994 по 19.03 1994 с диагнозом: Шизофрения. Шубообразное течение. Шуб. Аффективно-бредовый синдром. Получала лечение, в результате которого состояние постепенно улучшилось, настроение выровнялось, бредовые переживания померкли. Выписана в удовлетворительном состоянии. Продолжила работу на прежнем месте.
Вновь ухудшение состояния в июне 2003 г. Связано с тем, что больная нерегулярно принимала лекарства, диспансерное отделение не посещала, была снята с учета. Больная стала раздражительной, вспыльчивой, многоречивой, не спала по ночам, бралась за различные дела, но не доводила их до конца, неадекватно смеялась. 18.06 самостоятельно обратилась в ДО, была госпитализирована. С 18.06.2003 по 29. 7.2003 находилась на лечении в ОКПБ «Богородское» с диагнозом: Шизоаффективное расстройство. Маниакальный тип. При поступлении больная моторно расторможена, мышление разорванное, паралогичное, походка быстрая, резкая. Беседовала охотно, речь Ускорена по темпу, в беседе перебивала врача. Внимание легко отвлекаемое. Критики к болезни нет. Проведено лечение: галоперидол, тизерцин, циклодол. В результате психическое состояние улучшилось, стала спокойна. Ничем себя не проявляла. Психотической симптоматики не было. Настроение выровнялось. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Приступила к прежней работе.
Последнее ухудшение с 30.07.2003. Дома ухудшилось настроение, появилась бессонница, усилилась утомляемость, нарушился сон. Работоспособность снизилась. Появились суицидальные мысли. Доставлена домой подругой до окончания рабочего дня. 1.08 не вышла на работу, была беспокойна, не понимала, что с ней происходит, появились суицидальные мысли. Металась к окну, пыталась повеситься на люстре, говорила, что «никогда не выйдет замуж, не родит детей». Мать, по возвращении домой, застала больную сонливой, флакон с тизерцином был почти пуст, после чего мать вызвала бригаду «скорой помощи». Больная была госпитализирована в 3-ю городскую больницу, где продолжала метаться, не спала. После оказания помощи была переведена в ОКПБ «Богородское».
При поступлении: соматоневрологический статус удовлетворительный. Психический статус: заторможена, молчалива, вяла, периодически говорит о страхе. Вечером была скованность и гиперсаливация. В палате утром не удерживается, стремится выбежать. При осмотре лежит в одной позе. Взгляд застывший, лицо сонное, маскообразное. На вопросы отвечает после длительной паузы, односложно, избирательно. Переживаний не раскрывает. Сознание не помрачено. Ориентирована верно. Галлюцинаций не отмечает. Мышление замедлено. Бреда выявить не удается. Память, интеллект оценить не удается. Настроение резко снижено. В отношении суицидальных попыток критики нет. Назначен сонапакс – курс. 8.08.03 ухудшение состояния. Говорит, что действует какая-то сила, не дает ей лежать. Часто выходит из палаты. О голосах говорит противоречиво: то были «голоса», «чужие мысли в голове», то их не было. Настроение чуть снижено. Суицидальные мысли отрицает. Сонапакс отменен. Курс трифтазина и хлорпротиксена. 11.08.03 появилась скованность, назначен циклодол. 18.08.03 жалобы на скованность, плохой сон, хлорпротиксен отменен, назначен аминазин курс. 20.08.03 ухудшение настроения, тревога. Назначен амитриптилин. На фоне лечения состояние улучшилось. 31.08.03 и 1.09.03 КЭК – лечение продлить на 30 дней. 9.09.03 аминазин отменен, назначен сонапакс. 13.09.03 ухудшение. Подавлена, грустит, «ничего не получается». Депрессивна. Дозы препаратов увеличены. 24.09.03 амитриптилин, трифтазин отменены. Назначен лудиамил. Состояние улучшилось. К лечению добавлен финлепсин для предотвращения инверсии аффекта
VIII. Соматическое обследование.
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные, эластичные. Тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на передней брюшной стенке 2.5 см. Отеков нет.
Костно-мышечная система: мышечная система развита хорошо, тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные, гипертонуса отдельных мышечных групп не наблюдается. Мышечная сила развита одинаково на обеих руках. Пассивные и активные движения в полном объеме. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы справа и слева диаметром 0.5 см, подвижные, безболезненные, мягкой консистенции, с окружающими тканями не спаяны. Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Число дыханий в минуту-16. Грудная клетка формы усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Границы легких соответствуют возрастной норме. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный.
При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Органы кровообращения.
Пульс на лучевой артерии одинаковый, ритмичный, полный, напряженный, с частотой 70 в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 70 в минуту.
Органы пищеварения.
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
Изменений со стороны эндокринной системы не выявлено.

IХ. Неврологическое обследование.
1) Черепные нервы.
I пара. Со слов больной, все запахи различает хорошо. Запахи мыла, табака определяет правильно. Явлений дизосмии, гипо- и гиперосмии нет.
II пара. Острота зрения 1.0 дптр Д=S.
III, IV, VI нервы. Глазные щели равномерные, симметричные. Птоза, косоглазия, экзофтальма, энофтальма блефароспазма нет. Зрачки округлые, диаметр 2 мм, D=S, реакция на свет (прямая и содружественная) живая. Аккомодация не нарушена. Конвергенция ослаблена.
V пара. Болезненности при пальпации в области выхода ветвей тройничного нерва нет. Понижена болевая чувствительность лица (D=S). Корнеальный рефлекс сохранен, нижнечелюстной рефлекс не вызывается. Напряжение жевательных мышц ослаблено.
VII пара. В покое лицо больной симметрично. При непроизвольных (смех, разговор) и произвольных (наморщивание лба, нахмуривание бровей) движениях лобные и носогубная складки симметричны. Лагофтальма не выявила.
Снижения слуха не выявила. Вкус кислого и соленого на передних 2/3 языка определяет.
VIII пара. Шум, звон, слуховые галлюцинации больная отрицает. Явления анакузии не выявила. Острота слуха не изменена. Симптом Ринне отрицательный с обеих сторон.
IX и X пары. Голос звучный, гнусавого оттенка, осиплости нет. Затруднений при глотании пищи не испытывает. Попадание жилкой пищи в нос, поперхивание при еде отрицает. В покое и при фонации (произношении звука «а») мягкое небо симметричное, язычок расположен по средней линии. Глоточный и небный рефлексы удовлетворительные. Вкус на задней трети языка сохранен.
XI пара. Положение головы по средней линии. Кривошеи, уклонения в сторону нет. Поворот и наклоны головы сохранены в полном объеме. Поднимание надплечий и рук выше горизонтали не ограничено. Атрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания грудино-ключично-сосцевидных и верхних третей трапециевидных мышц не выявила.
XII пара. Язык подвижный, отклонения языка в сторону при высовывании не выявила. Атрофии и фибриллярных подергиваний, непроизвольных движений языка нет.

2) Двигательная сфера.
Гипертрофии, атрофии, псевдогипертрофии мышц не выявила. Активные и пассивные движения сохранены в полном объёме. Движения головы сохранены в полном объеме.
Тонус всех групп мышц удовлетворительный. Силу мышц кисти, сгибателей и разгибателей предплечья и плеча оценила в 4 балла. Сила приводящих мышц бедра, сгибателей и разгибателей бедра, мышц голени и стопы в нижних конечностях оценена в 4 балла. Гиперкинезы не выявлены.

3) Рефлекторная сфера.
Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный повышены слева и удовлетворительные справа. Коленный рефлекс отсутствует справа и слева. Ахилловы рефлексы удовлетворительные, D=S. Кожные рефлексы (верхний, средний, нижний брюшные) удовлетворительные, D=S. Клонуса стоп, кистей, коленных чашек нет, патологические синкинезии не выявила.
Патологические рефлексы:
кистевые (Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательные
стопные сгибательные (Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) отрицательные
стопные разгибательные (Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - не выявила. Рефлекс Бабинского отрицателеный справа и слева.
Рефлексов орального автоматизма не выявила.

4) Координация движений
Пальценосовая, пяточно-коленная проба отрицательные. Изменения речи (скандированную речь) и почерка (миелография) не выявила. Изменения походки не выявила. В позе Ромберга устойчива.

5) Чувствительность
Болезненности при пальпации нервных стволов и сплетений не выявила. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Нери, Лассега) отрицательные. Температурная, болевая и тактильная чувствительность сохранена. Нарушения глубокой (вибрационная, давление веса, мышечно-суставное чувство) чувствительности не выявила. Сложные виды чувствительности не изменены.

6)Менингиальные симптомы.
Менингиальной позы нет. Общая гиперестезия, ригидность мышц затылка отсутствуют. Симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные.

7) Вегетативно-трофические функции.
Кожные покровы бледные, сухие, теплые. Патологических элементов (сыпей, расчесов, язв, кровоизлияний нет). Истончения, пролежни отсутствуют. Участков гипер-, депигментации нет, гипертрихоза нет. Потоотделение умеренное. Трофических изменений ногтей нет. Локальный дермографизм красный, локализованный. Скрытый период 15 сек, явный 90 сек. При исследовании рефлекса Ашнера получила урежение пульса с 70 до 66.

Х. Психическое состояние.
1. Внешний вид больной соответствует возрасту, опрятна. При общении поза естественная. Выражение лица адекватно ситуации. Мимика бедная, выражение лица безразличное, жесты скованные.
2. К разговору настроена равнодушно, контакт формальный, в разговоре спокойна. На вопросы отвечает по существу, неохотно, избирательно, после длительной паузы. Несколько раз на заданный вопрос отвечала: «Я не слушаю вас, мне интересно за вами наблюдать». На окружающих реагирует адекватно. Эмоционально снижена.
3. Речь спокойная, тихая. Голос монотонный.
4. Во времени, месте собственной личности ориентирована правильно. Сознание не помрачено.
5. Расстройств ощущений (количественных и качественных) (гипо-, гипер-, анестезий, парестезий, синестопатий, синестезий) не выявлено.
6. Расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций) не отмечается. Наличие голосов и «чужих мыслей в голове» в данный момент и в прошлом отрицает. Из медицинской документации известно, что о голосах говорила противоречиво: то были «голоса», «чужие мысли в голове», то их не было.
7. Мышление замедленное по темпу, отмечается паралогизм, конкретность мышления. Больная отмечает у себя наличие элементов автоматизма в виде ментизма.
Мышление разорванное: речь больной сохраняет правильное грамматическое построение, но смысловая связь иногда утрачивается; конкретное.
Тест сравнения понятий:
Утро – вечер
Общее: время дня
Отличия: утро – начало дня, вечер – конец дня.
Корова – лошадь
Общее: животные, 4 ноги
Отличия: корову доят.
Летчик – танкист
Общее: профессия
Отличия: летчик летает, а танкист передвигается на танке.
Лыжи – коньки
Общее: предметы спорта
Отличия: лыжи – с палками, коньки – с острием, у них есть шнурки.
Река – птица
Нет ничего общего
Дождь – снег
Общее – прогноз погоды
Ось – оса
Нет ничего общего
Обман – ошибка
Нет ничего общего
Нарушения мышления по содержанию:
Высказывает бредовые идеи воздействия, считает, что на нее действовала какая-то сила извне, какая точно указать не может. Из медицинской документации известно, что под влиянием воздействия больная не могла лежать, постоянно вставала и ходила по палате.
У больной также имеется сверхценная идея невозможности выйти замуж, иметь детей. Постоянно думает об этом, в содержании песен, литературных произведений обращает внимание преимущественно на эту тему, сама пишет об этой проблеме в письмах к лечащему врачу: «Вчера слышала песню Боярского «Спасибо за день, спасибо за ночь, спасибо за сына и за дочь» (от этого-то мне так больно и грустно)».
Тест «Пиктограмма».

Веселый праздник Тяжелый труд Болезнь Счастье


Горе Надежда Мечта

Тест существенные признаки:
1. Сад (растения, садовник, собака, забор, земля)
2. Река (берег, рыба, рыболов, тина, вода)
3. Город (автомобиль, здание, толпа, улица, велосипед)
4. Сарай (сеновал, лошади, крыша, скот, стены)
5. Куб (углы, чертеж, сторона, камень, дерево)
6. Чтение (глаза, книга, картинка, печать, слова)
7. Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила)
8. Война (самолет, пушки, сражения, ружья, солдаты)
Тест на простые аналогии:
Коньки Лодка___________________
Зима Лед, весло, каток, лето, река
Больная выбрала весло, объяснила тем, на коньках катаются зимой, а лодка без весла плыть не может.

Яйцо____ Картофель_______________________
Скорлупа Курица, огород, капуста, суп, шелуха
Больная выбрала «огород», объяснила это тем, что «яйцо покрыто скорлупой, а картофель растет в огороде».

Собака Щука____________________________
Шерсть Овца, ловкость, рыба, удочка, чешуя
Объяснение: «на собаке шерсть, а щука – рыба».
Есть формально-логические расстройства.
8. Больная на снижение памяти не жалуется. События датирует правильно.
Тест заучивания 10 слов:

Количество повторений лес хлеб вода окно стул брат конь гриб игла мед
1 + + +
2 + + +
3 + + + + + +
4 + + +
5 + + + + +
Спустя 30 минут + + +

Запоминание снижено за счет отсутствия побуждений к запоминанию.
9. Уровень умственной деятельности снижен. Кругозор ограничен. Из писателей может назвать только Чехова, Гоголя, Пушкина, Дюма, но названий произведений не знает. По словам больной, любит слушать зарубежную музыку, но ни одного исполнителя назвать не смогла. В записках к лечащему врачу делает грубые орфографические ошибки.
Функции умножения, деления, сложения выполняет правильно, но медленно.
Объяснение метафор, пословиц.
Первоначально отказывается, отвечать, говорит, что не задумывалась над этим, после предложения подумать говорит: «А зачем?»
Каменное сердце – не достучишься, злой.
Железный характер – все спорится, ладится, сильный.
Светлая голова – меньше думает, так легче. Меньше знаешь, лучше спишь.
Тест исключения 4-го лишнего: исключает правильно, не справилась с заданием телега, сани, трактор, тарантас. Говорит, что все это средства передвижения и выделить лишнее нельзя.
10. При обследовании настроение ровное, страхов нет.
11. Внимание Снижено. При беседе легко отвлекается на происходящее рядом, часто отвечает невпопад и делает нелепые ошибки.
Тест отсчитывания:
100 ….97……………..
После первого вычитания больная долго думала, потом сказала, что устала и больше считать не будет.
12. Критики к болезни нет. Знает, что больна, считает, что у нее депрессия. На вопрос в чем проявляется ее болезнь, не отвечает.
XII. Диагноз.
Шизоаффетивное расстройство. Депрессивный синдром.
XIII. Данные дополнительных методов исследования.
1. Общий анализ крови от 21 августа 2003 года.
Эритроциты – 4.0 Т/л
Гемоглобин – 137 г/л
Лейкоциты – 5.5 Г/л
СОЭ – 14 мм в час
2. Общий анализ мочи от 21 августа 2002 года
Цвет – светло-желтый
Реакция – слабощелочная
Удельный вес – 1017
Белок – отрицательный
Плоский эпителий – единичный в поле зрения
Лейкоциты – 0-1-1 в поле зрения
Оксалаты ++
3. Биохимический анализ крови от 7 августа 2002 года
Прямой билирубин – 0 ммоль/л
Непрямой билирубин – 9.36 ммоль/л
Сахар – 6.18 ммоль/л
4. Анализ крови на РВ от 7 августа 2002 года
Результат отрицательный.
5. Анализ кала на яйца глист от 30 августа 2003 года.
Результат отрицательный.
XIII. Обоснование диагноза.
Для шизоаффективного расстройства характерно сочетание в проявлениях психотического приступа яркого аффекта (мании или депрессии) и симптомов свойственных шизофрении.
У данной больной в данный момент наблюдается депрессивное состояние, которое проявляется снижением интересов, нарушением сна, снижением внимания, работоспособности, снижением настроения, суицидальными мыслями и поступками. Связано это состояние с внешней причиной: расставание с другом. В то же время из анамнеза можно выявить гипоманиакальные состояния (была многоречивой, расторможенной).
Также имеются основные симптомы шизофрении: аутизм, эмоциональное обеднение, нарушение стройности ассоциаций (формально-логические расстройства), абулия (в виде уменьшения качества ухода за собой). Также в пользу шизофрении свидетельствуют наличие у больной таких симптомов, как бред воздействия, наличие сверхценной идеи, нарушения мышления по темпу, наличие элементов автоматизма в виде ментизма. В анамнезе есть указание на резонерство, идеи малоценности, особого отношения.
Приступы характеризуются яркой аффективностью. Ремиссии отличаются высоким качеством.
Депрессивный синдром поставлен на основании жалоб больной при поступлении на снижение работоспособности, снижение настроения, нарушения сна, снижение внимания, суицидальные мысли; данных объективного обследования: мимика бедная, выражение лица безразличное, голос тихий, монотонный. Мышление замедленное (ассоциативная заторможенность). Наблюдается двигательная заторможенность, больная скована.
XIV. Дифференциальный диагноз.
Дифференциально-диагностическую оценку необходимо проводить с аффективными психозами (маниакально-депрессивный психоз - МДП) и различными формами шизофрении.
При проведении дифференциальной диагностики с МДП следует учитывать отсутствие нарастающих изменений личности при МДП. Важными особенностями МДП являются своего рода целостность симптоматики и внутренняя взаимосвязь между всеми проявлениями психоза. Для шизоаффективного расстройства характерна внутренняя противоречивость симптоматики. Так, маниакальные эпизоды при шизоаффективном расстройстве могут включать отдельные элементы психического автоматизма, бреда воздействия, сопровождаться кататоническими симптомами и помрачением сознания. Атипичность депрессии проявляется возникновением псевдогаллюцинаций, бреда преследования, воздействия, преобладанием равнодушия и безволия над собственно симптомами депрессии (тоской, речедвигательной заторможенностью, подавлением витальных влечений). Психопатологические проявления при МДП исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. Для шизоаффективных расстройств у данной больной характерны основные симптомы, свойственные шизофрении, такие как: аутизм, эмоциональное обеднение, нарушение стройности ассоциаций (формально-логические расстройства), абулия (в виде уменьшения качества ухода за собой). А также другая симптоматика, характерная для шизофренических расстройств (бред воздействия, наличие сверхценной идеи, нарушения мышления по темпу, наличие элементов автоматизма в виде ментизма, в анамнезе есть указание на резонерство, идеи малоценности, особого отношения), которая не характерна для МДП.
При проведении дифференциальной диагностики шизоаффективного расстройства с непрерывно текущей шизофрений следует учитывать отсутствие ремиссии в последнем случае. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. У обследуемой же больной в период ремиссий не было психотической симптоматики, и она работала на прежнем месте работы. При непрерывно текущей шизофрении отсутствуют аффективные расстройства, в то время как у данной пациентки они наблюдаются.
Таким образом, в данном случае имеет место шизоаффективное расстройство.
XV. План лечения.

XVI. Этапный эпикриз.
Больная, 29 лет поступила 4.08.03 повторно, переведена из 3-й городской больницы после суицидальной попытки. Выписана из ОКПБ «Богородское» 29.07.03, чувствовала себя хорошо. Дома ухудшилось настроение, появилась бессонница, усилилась утомляемость, нарушился сон. Работоспособность снизилась. Причиной данного состояния считает конфликт и расставание со своим другом. Появились суицидальные мысли. Пыталась отвлечь себя работой, но работать швеей не мгла, так как «все в голове путалось» и была снижена работоспособность. 30 и 31.07 была на работе растеряна, не могла шить, понимала, что не справляется с работой. Доставлена домой подругой до окончания рабочего дня. 1.08 не вышла на работу, была беспокойна, не понимала, что с ней происходит, появились суицидальные мысли. Металась к окну, пыталась повеситься на люстре, говорила, что «никогда не выйдет замуж, не родит детей». Мать, по возвращении домой, застала больную сонливой, флакон с тизерцином был почти пуст, после чего мать вызвала бригаду «скорой помощи». Больная была госпитализирована в 3-ю городскую больницу, где продолжала метаться, не спала. После оказания помощи была переведена в ОКПБ «Богородское».
При поступлении: соматоневрологический статус удовлетворительный. Психический статус: заторможена, молчалива, вяла, периодически говорит о страхе. Вечером была скованность и гиперсаливация. В палате утром не удерживается, стремится выбежать. При осмотре лежит в одной позе. Взгляд застывший, лицо сонное, маскообразное. На вопросы отвечает после длительной паузы, односложно, избирательно. Переживаний не раскрывает. Сознание не помрачено. Ориентирована верно. Галлюцинаций не отмечает. Мышление замедлено. Бреда выявить не удается. Память, интеллект оценить не удается. Настроение резко снижено. В отношении суицидальных попыток критики нет. Назначен сонапакс – курс. 8.08.03 ухудшение состояния. Говорит, что действует какая-то сила, не дает ей лежать. Часто выходит из палаты. О голосах говорит противоречиво: то были «голоса», «чужие мысли в голове», то их не было. Настроение чуть снижено. Суицидальные мысли отрицает. Сонапакс отменен. Курс трифтазина и хлорпротиксена. 11.08.03 появилась скованность, назначен циклодол. 18.08.03 жалобы на скованность, плохой сон, хлорпротиксен отменен, назначен аминазин курс. 20.08.03 ухудшение настроения, тревога. Назначен амитриптилин. На фоне лечения состояние улучшилось. 31.08.03 и 1.09.03 КЭК – лечение продлить на 30 дней. 9.09.03 аминазин отменен, назначен сонапакс. 13.09.03 ухудшение. Подавлена, грустит, «ничего не получается». Депрессивна. Дозы препаратов увеличены. 24.09.03 амитриптилин, трифтазин отменены. Назначен лудиамил. Состояние улучшилось. К лечению добавлен финлепсин для предотвращения инверсии аффекта. 30.10.03 состояние ухудшилось. Вновь снижение настроения. Лудиамил отменен. Назначен афранил курс, финлепсин, сонапакс продолжить, глицин под язык, пирацетам 5.0 внутривенно струйно № 10. Лечение продолжить. Социально-трудовой прогноз благопрятен: при достижении ремиссии возврат на прежнее место работы. Необходимо диспансерное наблюдение после выписки.


Список использованной литературы.
1. Жариков Н. М. , Тюльпин Ю. Г. Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 2000
2. И. Б. Михайлов. Клиническая фармакология. Санкт-Петербург «Фолиант» 2000г.
3. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 1995.
4. М. Д. Машковский. Лекарственные средства. Москва «Медицина» 1993г.



Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Категория: История болезни по психиатрии | Добавил: RZNmed | Теги: депрессия, шизофрения
Просмотров: 21550 | Загрузок: 1142 | Рейтинг: 3.3/3
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]

Copyright -----ALe][ S--> companies Shygolev.ru